Зміст
- Докази на підтримку PrEP
- Уроки, отримані з двох невдалих випробувань PrEP
- Інші проблеми та виклики
- Рекомендації PrEP
Починаючи з 2010 року, серія масштабних клінічних випробувань показала, що PrEP може зменшити ризик зараження ВІЛ у чоловіків, які мають статеві стосунки з чоловіками (МСМ), дорослих гетеросексуально активних людей та споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН). У відповідь на докази Центром контролю та захисту захворювань США (CDC) було видано постійні тимчасові вказівки.
Докази на підтримку PrEP
У 2010 р Дослідження iPrEx вивчав використання PrEP серед 2499 ВІЛ-серонегативних ЧСЧ. Велике багаторічне дослідження показало, що щоденне пероральне вживання Трувади (тенофовір + емтрицитабін) знижує ризик передачі ВІЛ на 44%. Серед 51% учасників випробувань із виявленим рівнем Трувади в крові, що означало тих, хто приймав ліки за призначенням, ризик зараження зменшився на 68%.
За підсумками дослідження iPrEX було розроблено ряд клінічних випробувань для вивчення ефективності PrEP у неінфікованих гетеросексуальних чоловіків та жінок. Перший з них, Дослідження TDF2 в Ботсвані, встановили, що щоденне пероральне вживання Трувади знижує ризик передачі на 62%.
Тим часом, Дослідження партнерів PrEP в Кенії та Уганді досліджували використання двох різних схем прийому наркотиків (Трувада для однієї групи та тенофовір самостійно для іншої) у серодискордантних гетеросексуальних парах, в яких один із партнерів був ВІЛ-негативним, а інший - ВІЛ-позитивним. Загалом, ризик зменшився на 75% та 67% відповідно.
У червні 2013 р Бангкокське дослідження тенофовіру досліджував ефективність PrEP для 2413 СІН, які добровільно потрапили в лікарські клініки в Бангкоку. Результати дослідження показали, що добова пероральна доза Трувади знижує ризик на 49% серед чоловіків та жінок у дослідженні. Відповідно до попередніх досліджень, учасники, здатні підтримувати прихильність до наркотиків, на 74% менше хотіли заражатися.
Уроки, отримані з двох невдалих випробувань PrEP
На тлі успіху цих досліджень відбулися два широко розрекламовані провали. Обидва вони були розроблені для вивчення ефективності PrEP у ВІЛ-негативних жінок - підходу, передбаченого для розширення можливостей соціально вразливих жінок.
Невтішно, але Дослідження FEM-PrEP в Кенії, Південній Африці та Танзанії, а також VOICE Study в Південній Африці Уганду та Зімбабве було зупинено, коли дослідники виявили, що учасники орального PrEP не відчували жодного захисту від ВІЛ. Проміжні тести моніторингу лікарських засобів виявили, що менше 40% жінок дотримувались добового режиму прийому препаратів, ще менше (12%) підтримували постійний рівень тенофовіру протягом усього періоду дослідження.
Те, що підкреслювали дослідження FEM-PrEP та VOICE, було однією з основних проблем антиретровірусної терапії, а саме безкомпромісний взаємозв'язок між прихильністю до наркотиків та здатністю людини досягти бажаного результату - в даному випадку, запобігання інфекції.
Наприклад, у дослідженні iPrEx дослідники виявили, що учасники, які дотримуються менш ніж 50%, мали вірогідність зараження 84%. Це суттєво контрастувало з тими, хто приймав таблетки більше 90% випадків, ризик яких був знижений до 32%. Дослідники підрахували, що якби одна і та ж група приймала кожну таблетку, як зазначено, ризик впав би до 8% або менше.
Випадковий аналіз, проведений у ході дослідження, виявив низку загальних переживань та / або переконань, які, ймовірно, вплинули на дотримання учасників дослідження. Серед них:
- 10% побоювались, що інші подумають, що мають ВІЛ
- 15% хтось сказав, що не приймає таблетки, найчастіше це члени родини
- 16% мали занадто багато інших речей, щоб турбуватися
- 17% вважали, що таблетки занадто великі
- 28% відчували низький ризик зараження ВІЛ
- 32% вважають, що щоденне дотримання є занадто складним
Ці питання лише підкреслюють важливість консультування щодо дотримання, а також регулярного моніторингу ВІЛ-статусу, стану вагітності, дотримання ліків, побічних ефектів та ризикової поведінки для тих, хто потрапляє на PrEP.
Інші проблеми та виклики
На додаток до бар'єрів дотримання, деякі висловлюють занепокоєння щодо поведінкових наслідків PrEP, зокрема, чи призведе це до вищих рівнів незахищеного сексу та інших видів поведінки з високим ризиком. Докази багато в чому свідчать про те, що це не так.
У 24-місячному рандомізованому дослідженні, проведеному в Сан-Франциско, Бостоні та Атланті, виявилось, що поведінковий ризик серед ЧСЧ або знижується, або залишається незмінним після ініціювання PrEP. Подібні результати були побачені в якісному аналізі жінок на PrEP в Гані.
Тим часом інші занепокоєння викликали появу стійкого до наркотиків ВІЛ через використання PrEP у людей, несвідомо інфікованих ВІЛ. Раннє математичне моделювання припускає, що протягом 10-річного періоду в умовах високої поширеності (як, наприклад, Африка на південь від Сахари) близько 9% нещодавно інфікованих людей можуть набути певного рівня переданої стійкості до наркотиків через PrEP. Сценарії найкращого / гіршого випадку коливаються від 2% до 40%.
На відміну від цього, в умовах розвиненого світу одне дослідження (пов’язуючи дані з британської когорти співпраці з ВІЛ та Базою лікарської стійкості Великобританії) визначило, що PrEP, ймовірно, матиме „незначний вплив” на поширення резистентного ВІЛ серед ЧСЧ, яке зазвичай вважають група високого ризику в багатьох розвинених країнах.
Рекомендації PrEP
CDC видав проміжні вказівки щодо використання PrEP у МСМ, сексуально активних дорослих гетеросексуалів та СІН. Перед початком прийому PrEP лікар спочатку визначає придатність особи шляхом:
- Виконання тесту на ВІЛ для підтвердження ВІЛ-негативного статусу
- Тестування на наявність інфекції, якщо у людини є симптоми гострої сероконверсії, або вона мала можливий вплив на ВІЛ протягом попереднього місяця (або через незахищений секс, або за допомогою спільних голок).
- Оцінка того, чи є у людини значний, постійний, високий ризик зараження ВІЛ.
- Підтвердження того, що очікуваний кліренс креатиніну у людини перевищує 60 мл на хвилину.
- Скринінг на гепатит В (ВГВ) та ЗПСШ.
Крім того, лікарі оцінять, чи вагітна жінка, чи має намір завагітніти. Хоча не надходило повідомлень про те, що немовлятам, які зазнали дії Трувади, було завдано шкоди, безпека препарату ще не була повністю оцінена. Тим не менш, CDC не рекомендує PrEP жінкам, які годують груддю.
Після підтвердження права особі буде призначена доза Трувади один раз на добу. Потім проводитимуться консультації щодо зменшення ризику (включаючи безпечніші рекомендації щодо сексу для СІН для запобігання зараженню незахищеними статевими контактами).
Взагалі кажучи, рецепт буде тривати не довше 90 днів, і його можна поновлювати лише після того, як тестування на ВІЛ підтвердить, що людина залишається серонегативною.
Крім того, регулярний скринінг на ЗПСШ слід проводити двічі на рік, а також тест на вагітність для жінок. Слід також контролювати рівень креатиніну та кліренсу креатиніну, в ідеалі - спочатку спостереження, а потім двічі на рік після цього.