Зміст
Зі збільшенням ефективності сучасної антиретровірусної терапії (АРТ) більше не слід робити акцент на використанні кількості CD4 як міри успіху АРТ. Відповідно до керівних принципів, виданих Міністерством охорони здоров’я та соціальних служб США (DHHS) 1 травня 2014 року, для визначення цього слід використовувати лише вірусні навантаження.Хоча це може здатися дещо незначною зміною, вона визнає два важливі факти:
- Що імунологічна реакція пацієнта на АРТ (виміряна за кількістю CD4) може бути дуже мінливою навіть в умовах стійкого придушення вірусу.
- Цей моніторинг CD4 не суттєво сприяє тому, як АРТ управляється у пацієнтів, які перебувають на терапії.
До егіди антиретровірусних препаратів нового покоління нерідкі випадки, коли деякі лікарі змінювали АРТ на підставі виключно нездатності пацієнта домогтися відновлення імунної системи. Це часто призводило до передчасного припинення терапії, часто, незважаючи на стійкий вірусологічний контроль (вимірюваний вірусним навантаженням), і часто за роки до таких змін.
Видаючи оновлені вказівки, DHHS дійшов висновку, що "погана відповідь CD4 у пацієнта з вірусною супресією рідко є показанням для модифікації (антиретровірусного) режиму". Він також визнав, що здатність відновлювати імунну відповідь пацієнта часто притупляється факторами, які виходять далеко за межі досяжності препаратів, включаючи низький рівень CD4 на початку терапії, старший вік або хвороби, пов'язані з ВІЛ в анамнезі.
У пацієнтів з подібними типами проблем зміна АРТ на основі кількості CD4, швидше за все, принесе більше шкоди, ніж користі, збільшуючи ризик резистентності до наркотиків, змінюючи схеми лікування або занадто рано, або занадто часто.
Частота моніторингу кількості CD4
Відповідно до DHHS, кількість CD4 у пацієнта повинна використовуватися для однієї з трьох основних цілей:
- Допомогти визначити, коли починати АРТ у ВІЛ-інфікованої людини
- Вказати, коли починати або припиняти профілактичну терапію, щоб краще запобігти розвитку опортуністичної інфекції (ОІ)
- Для оцінки того, чи є імунологічна реакція пацієнта на АРТ достатньою (визначається як збільшення кількості CD4 на 50-150 клітин протягом першого року терапії, з подібним збільшенням щороку до досягнення стійкого стану)
Для нещодавно діагностованих пацієнтів, яким ще не проводиться АРТ, тестування на CD4 слід проводити під час надходження на лікування, а потім кожні 3-6 місяців після.
Для пацієнтів, яким показана АРТ, тестування на CD4 слід повторити через три місяці після початку терапії, а потім кожні 3-6 місяців після цього.
Нарешті, для пацієнтів, які перебувають на АРТ щонайменше два роки і перенесли невизначені вірусні навантаження, рекомендується
- Моніторинг CD4 проводити кожні 12 місяців для тих, у кого кількість CD4 становить від 300 до 500 клітин / мл, і;
- Моніторинг CD4 вважати необов’язковим для тих, у кого кількість CD4 перевищує 500 клітин / мл.
І навпаки, моніторинг CD4 слід відновити у пацієнтів з вірусологічним відскоком; ВІЛ-асоційована хвороба; або будь-який інший стан або терапію, які можуть потенційно зменшити кількість CD4 у людини. Моніторинг інших підмножин лімфоцитів (наприклад, CD8, CD19) більше не рекомендується, оскільки тести одночасно і дорогі, і не дають реальної клінічної цінності.
Частота моніторингу вірусного навантаження
Для пацієнтів, яким вперше поставили діагноз ВІЛ, тестування на вірусне навантаження слід проводити під час надходження на допомогу. Якщо вважається, що АРТ можна відкласти, у деяких випадках повторне тестування може вважатися необов’язковим.
Для пацієнтів, яким показана АРТ, перед початком терапії слід провести тестування на вірусне навантаження (щоб забезпечити базову лінію для вимірювання реакції на лікування). Потім його слід повторити через 2 - 4 тижні після початку АРТ і кожні 4 - 8 тижнів після цього, поки вірусне навантаження повністю не придушиться.
Для пацієнтів, у яких досягнуто невизначене вірусне навантаження, тестування слід повторювати кожні 3-4 місяці. Якщо придушення вірусів триває принаймні два роки, тестування можна продовжити кожні шість місяців.