Зміст
Попередній дозвіл - це обов’язкова умова отримання лікарем дозволу вашого медичного працівника раніше призначення конкретного ліки для вас або виконання певної операції. Без попереднього узгодження ваш медичний працівник може не оплатити ваші ліки або операцію, залишивши вам рахунок.Чому страховики вимагають попереднього дозволу
Є кілька причин, за якими постачальник медичного страхування вимагає попереднього дозволу. Ваша медична страхова компанія використовує вимогу попереднього дозволу як спосіб контролювати витрати на охорону здоров'я. Він хоче переконатися, що:
- Послуга або препарат, який ви запитуєте, справді медично необхідні.
- Послуга або препарат відповідає сучасним рекомендаціям щодо медичної проблеми, з якою ви стикаєтесь.
- Препарат є найбільш економічним варіантом лікування, доступним для вашого стану. Наприклад, препарат С (дешевий) та препарат Е (дорогий) лікують ваш стан. Якщо ваш лікар призначить препарат E, ваш медичний план може знати, чому препарат C не буде працювати так само добре. Якщо ви можете показати, що препарат Е - кращий варіант, він може бути попередньо авторизований. Якщо немає медичних причин, чому препарат Е був обраний дешевшим препаратом С, ваш медичний план може відмовити в санкціонуванні препарату Е.
- Послуга не дублюється. Це викликає занепокоєння, коли до вашої допомоги залучено кілька спеціалістів. Наприклад, ваш легеневий лікар може замовити КТ грудної клітки, не розуміючи, що всього два тижні тому у вас був зроблений КТ грудної клітки вашим лікарем-онкологом. У цьому випадку ваш страховик не буде попередньо санкціонувати друге сканування, доки він не переконається, що ваш легеневий лікар побачив сканування, яке ви зробили два тижні тому, і вважає необхідним додаткове сканування.
- Постійна або періодична послуга насправді допомагає вам. Наприклад, якщо ви займаєтесь фізичною терапією протягом трьох місяців, і ви просите авторизацію ще протягом трьох місяців, чи дійсно фізична терапія допомагає? Якщо ви робите повільний, вимірюваний прогрес, додаткові три місяці цілком можуть бути попередньо авторизовані. Якщо ви взагалі не просуваєтесь або якщо ПТ насправді погіршує вас, ваш план охорони здоров’я може не дозволити проведення подальших сеансів ПТ, доки він не поговорить з вашим лікарем, щоб краще зрозуміти, чому він чи вона думає ще три місяці PT допоможе вам.
По суті, вимога про попередню авторизацію є способом нормування охорони здоров’я. Ваш план охорони здоров’я нормує платний доступ до дорогих ліків та послуг, переконуючись, що єдиними людьми, які отримують ці ліки чи послуги, є люди, яким цей препарат або послуга підходять. Ідея полягає в тому, щоб гарантувати, що охорона здоров’я є економічно ефективною, безпечною, необхідною та відповідною для кожного пацієнта.
Але вимоги до попереднього дозволу також суперечливі, оскільки вони часто можуть призвести до затримки лікування та можуть стати перешкодою між пацієнтами та необхідною їм допомогою. Особливо для пацієнтів із постійними складними станами, які вимагають широкого лікування та / або дорогих ліків, постійні вимоги попереднього дозволу можуть перешкоджати прогресу пацієнта та створювати додаткові адміністративні тягарі для лікарів та їхнього персоналу.
ACA (Obamacare) та попереднє затвердження
Закон про доступну медичну допомогу, підписаний у 2010 р., Здебільшого дозволяє страховикам продовжувати використовувати попереднє дозвіл як спосіб контролю витрат та забезпечення ефективного лікування пацієнтів.
Але це забороняє вимагати попереднього дозволу на огляд гінекологічної гінекології та дозволяє пацієнтам самостійно вибирати лікаря первинної ланки (включаючи педіатрів або гінекологів). Він також забороняє медичним планам вимагати попереднього дозволу на екстрену допомогу в позамережній лікарні.
ACA також надає особам, які вступили до планів охорони здоров’я, що не дідусь, доступ до внутрішнього та зовнішнього апеляційного процесу. Страховики мають 15 днів (або менше, на розсуд держави), щоб відповісти на нетерміновий запит попереднього дозволу. Якщо страховик відхиляє прохання, пацієнт (зазвичай працює разом зі своїм лікарем) може подати апеляцію, а у страховика є 30 днів для розгляду апеляції.
Багато штатів також запровадили власні закони, які обмежують тривалість часу, протягом якого страховики повинні проводити попередні перевірки дозволів. А в деяких штатах існують електронні вимоги до попереднього дозволу на ліки, спрямовані на пришвидшення та ефективність процесу. Але державні норми медичного страхування не застосовуються до планів, що фінансуються самозастрахованими роботодавцями, оскільки вони регулюються на федеральному рівні відповідно до ERISA.
Крім того, Закон про паритет психічного здоров’я та залежність від наркоманії від 2008 р. Забороняє планам охорони здоров’я непропорційно застосовувати вимоги попереднього дозволу до охорони психічного здоров’я порівняно з їхніми вимогами щодо медичних / хірургічних переваг.