Зміст
- Протон проти фотонного випромінювання
- Ризик еректильної дисфункції
- Ризик опіку прямої кишки
- Ризик радіаційних проблем сечовипускання
- Радіація для раку передміхурової залози з високим ризиком
- Радіація при раку передміхурової залози із середнім ризиком
- Переваги та недоліки протонотерапії
Повний курс протонного випромінювання вимагає п’яти процедур на тиждень, що тривають протягом восьми або дев’яти тижнів поспіль. Під час кожного візиту пацієнти розташовуються перед невидимим променем протонів, спрямованих на передміхурову залозу.
Протон проти фотонного випромінювання
Протонне випромінювання відрізняється від інших видів випромінювання, які покладаються на фотони. Фотонне випромінювання буває трьох видів: інтенсивна модульована променева терапія (IMRT), радіоактивне випромінювання насіння (брахітерапія) та стереотаксична променева терапія тіла (SBRT). Іноді застосовується комбінація брахітерапії у поєднанні з одним з інших видів променевого випромінювання.
Всі види опромінення ефективні, що призводить до загибелі ракових клітин. Все може потенційно викликати побічні ефекти, якщо випромінювання торкається сусідніх нормальних органів, таких як сечовий міхур, пряма кишка та уретра.
Ризик еректильної дисфункції
Поки що експерти не можуть погодитися з тим, що один тип випромінювання послідовно затьмарює всі інші. Однак, залежно від різних типів ситуацій, з якими стикаються пацієнти, одна форма терапії може мати переваги перед іншими. Усі варіанти, які надаються досвідченими лікарями, забезпечують високі показники лікування та мають відносно мало постійних побічних ефектів, за винятком ризику еректильної дисфункції (ЕД).
Ризик постійного ЕД, що визначається як ЕД, що не реагує на Віагру або подібні препарати, становить близько 50% при всіх видах опромінення. Ризик вищий у літніх чоловіків та у чоловіків із раніше існуючими статевими порушеннями. Ризик нижчий у молодих чоловіків, і коли раніше існуюча статева функція хороша. Лікування ЕД, викликане радіацією, є ефективним, але неприродним і вимагає або ін’єкції простагландинів у пеніс, або хірургічного протезуючого імплантату.
Підсумок, хоча ЕД після випромінювання є загальним явищем, він не вважається визначальним фактором при виборі одного типу випромінювання над іншим. Це пов’язано з тим, що ризик ЕД однаковий для всіх видів опромінення. Отже, порівняння варіантів опромінення залежить від інших факторів, таких як частота лікування та частота проблем із сечовим міхуром або прямою кишкою.
Ризик опіку прямої кишки
Історично склалося так, що за допомогою старих радіаційних технологій опіки прямої кишки від радіації були поширеними і потенційно руйнівними. Зараз у сучасну епоху завдяки кращим методам націлювання серйозні опіки прямої кишки стали дуже рідкістю. В даний час усі чотири типи опромінення (протонне випромінювання, IMRT, брахітерапія та SBRT) мають відносно подібний (від 1 до 2%) ризик довгострокових ректальних проблем.
Є два винятки з цього твердження. По-перше, деякі, але не всі дослідження СБРТ припускають, що він може мати дещо вищий ризик опіків прямої кишки, ніж при інших трьох варіантах, ризик в межах від 3% до 4%.
Другим винятком є «старомодне» протонне випромінювання. Устаріле протонне обладнання забезпечує ширший промінь випромінювання, що, швидше за все, призведе до «надлишкового» випромінювання в пряму кишку. Сучасне протонне випромінювання, яке називається інтенсивно-модульованою протонною терапією (IMPT), здійснюється за допомогою невеликих олівцевих пучків, дуже подібних до типу технології, що використовується при доставці IMRT. І IMPT, і IMRT можуть створити «вигнуте» поле випромінювання, яке може бути сформовано для більш щільного прилягання до сферичних кордонів передміхурової залози. Це призводить до набагато меншої кількості радіаційного надлишку і, отже, до меншого ризику пошкодження прямої кишки.
Гель для запобігання опіку прямої кишки
Опік прямої кишки протягом усього життя трапляється рідко, але він може бути дуже виснажливим, що призведе до болю, кровотечі та втрати ректального контролю. Революційна технологія SpaceOAR значно зменшує ризик серйозного опіку прямої кишки. Гідрогель SpaceOAR вводиться між передміхуровою залозою і стінкою прямої кишки і залишається на місці протягом усього періоду опромінення. Гідрогель відсуває стінку прямої кишки від передміхурової залози та за межі поля випромінювання. Таким чином, ризик променевого опіку прямої кишки майже виключається.
Ризик радіаційних проблем сечовипускання
Проблеми з сечовипусканням після опромінення включають біль під час сечовипускання, невідкладність сечовипускання та часті пробудження вночі для сечовипускання. Ризик появи симптомів після опромінення підвищується у чоловіків, які вже мали проблеми з сечовипусканням, і у чоловіків, які мають особливо великі передміхурові залози.
Ризик проблем із сечовиділенням також збільшується при використанні імплантатів насіння. Це пов’язано з тим, що загальна доза радіації, яку доставляють насіння, вища. Уретра, сечовий канал, який виводить сечу із сечового міхура назовні через пеніс, проходить прямо через середину простати. Тому тимчасове подразнення під час опромінення та відразу після опромінення є загальним серед усіх варіантів.
Довготривалі сечовивідні симптоми спостерігаються у приблизно 10% чоловіків, які мають імплантати насіння. Довготривалі сечовивідні симптоми можуть також виникати з іншими варіантами, але менш ніж у 5% пацієнтів, припускаючи, що вони не мають надмірно великих залоз або помітного ступеня раніше існуючих проблем із сечовипусканням. Ліки для протидії цим тривалим сечовим симптомам ефективні лише частково. Існує тенденція до поступового поліпшення довгострокових симптомів, хоча значне поліпшення може не відбуватися протягом декількох років.
Загалом, крім незначних винятків, зазначених вище, ризик розвитку сечових та ректальних побічних ефектів є досить подібним для всіх варіантів. Це призводить до вирішення рівня вилікування, який різниться залежно від стадії раку пацієнта. У чоловіків, які є кандидатами на опромінення, були описані дві широкі стадії раку передміхурової залози, "високий та середній ризик".
Радіація для раку передміхурової залози з високим ризиком
Оскільки існують кращі дослідження щодо високого ризику, вибір лікування є менш суперечливим, ніж для середнього ризику. Чоловіки з високим ризиком характеризуються принаймні одним із наступних факторів:
- Оцінка Глісона 8 або вище
- Рівень PSA в крові понад 20
- Цифровий ректальний огляд, який показує велику пухлину або рак поза простатою
При захворюванні з високим ризиком експерти рекомендують застосовувати терапевтичний підхід "із усіх". Як було зазначено вище, насіння радіації забезпечує вищу дозу радіації порівняно з іншими варіантами. Більш висока доза покращує рівень лікування. Велике дослідження, яке називається клінічним випробуванням ASCENDE-RT, підтверджує цю передумову. Дослідження проспективно порівнювало лише IMRT з IMRT та імплантатом насіння. Поєднання насіння та IMRT призвело до 20% вищого рівня виліковування порівняно з лікуванням лише IMRT. Таким чином, консенсус полягає в тому, що опромінення насіння в поєднанні з IMRT є найкращим видом опромінення для чоловіків із захворюваннями високого ризику.
Оскільки існує багато подібностей між сучасною протонною терапією (IMPT) та IMRT, можливо, доцільно замінити IMPT (плюс насіння) на IMRT плюс насіння у чоловіків із захворюваннями високого ризику. Однак така взаємозамінність ніколи не була підтверджена в клінічному випробуванні. Можливо, цей недолік частково компенсується певними фізичними перевагами, про які відомо, що вони пов'язані з протонами порівняно з фотонами. Протипухлинна енергія, що надходить через протонний промінь, зупиняється на передміхуровій залозі, зменшуючи вплив радіації на нормальну тканину на віддаленій стороні залози.
На відміну від них, фотонне випромінювання проходить прямо через тіло, піддаючи випромінювання більшу кількість тіла. Основний аргумент для використання протонного випромінювання, а не IMRT, базується на цій передумові, що відбувається зменшення кількості нормальних тканин організму, що піддаються радіації.
Радіація при раку передміхурової залози із середнім ризиком
Набагато більша гнучкість вибору при захворюваннях середнього ризику. Хороші результати були задокументовані з усіма варіантами. Однак багато експертів починають ділити проміжний ризик на сприятливі та несприятливі підтипи. Використовуючи цю систему, чоловіки із сприятливим підтипом повинні відповідати всім наступним критеріям:
- Глісон 3 + 4 (замість Глісон 4 + 3)
- Лише два-три ядра біопсії містять рак
- Рівень PSA в крові менше десяти
- Якщо лікар відчуває вузлик, він невеликий і міститься
За умови сприятливого проміжного ризику всі варіанти - насіння, SBRT, IMRT та протонне (IMPT) випромінювання - були б доцільними. Чоловіки з дуже великими передміхуровими залозами, наприклад, від 60 до 80 куб. См, або чоловіки, які мають надмірну ступінь існуючих сечових симптомів, стикаються з більшим ризиком довготривалих проблем сечовипускання з радіацією насіння і, ймовірно, повинні вибрати SBRT, IMRT або IMPT . Якщо гідрогель SpaceOAR використовується для захисту ризиків пошкодження прямої кишки, SBRT є привабливим вибором порівняно з IMRT та протонним випромінюванням, оскільки кількість необхідних відвідувань для лікування набагато менше при SBRT порівняно з IMRT та протонною терапією.
Несприятливий рак передміхурової залози середнього ризику зберігає характеристики середнього ризику (Gleason 7, PSA від 10 до 20 або помірний вузлик передміхурової залози), але не відповідає строгим критеріям, викладеним вище для сприятливого середнього ризику. Прикладами можуть бути Gleason 4 + 3, чоловіки з декількома факторами проміжного ризику та чоловіки з кількома ядрами біопсії, що містять рак. Ці фактори вказують на тип захворювання, який є потенційно агресивним. Тому лікування повинно бути комбінацією IMRT (або IMPT) та імплантатом насіння. Цей підхід може здатися ідентичним тому, що був рекомендований вище при захворюванні високого ризику. Однак є велика різниця - спосіб застосування гормональної терапії.
Гормональна терапія необхідна всім чоловікам, які отримують опромінення, крім чоловіків із сприятливим середнім ризиком. Як правило, Люпрон або подібний до Лупрон препарат починають застосовувати за два місяці до опромінення і продовжують під час опромінення. Чоловіки з несприятливим середнім ризиком продовжують гормональну терапію протягом 6 місяців. Чоловіки з високим ризиком продовжують довше, зупиняючись через 18 місяців. Переконливе дослідження, опубліковане в New England Journal of Medicine, також вказує на те, що більш сильний тип гормональної терапії, який називається Zytiga, слід застосовувати разом із Lupron для чоловіків з високим ризиком.
Переваги та недоліки протонотерапії
Протонне випромінювання може представляти собою поступове покращення порівняно з IMRT через зменшення впливу радіації на навколишні нормальні тканини тіла. Отже, у вищезазначених ситуаціях, коли зазвичай розглядається IMRT, чоловіки можуть віддавати перевагу вибору протонного випромінювання замість IMRT. Передбачувані переваги протонного випромінювання перед IMRT залишаються теоретичними та клінічно недоведеними. Не існує досліджень, які б порівнювали IMRT та протонне випромінювання.
Недоліки, пов'язані з протонним випромінюванням, пов'язані з його високою вартістю і тим фактом, що не всі програми страхування охоплюють протонне випромінювання. Крім того, є відносно мало центрів, що проводять протонне випромінювання, тому географічні незручності можуть бути головним фактором, враховуючи, що необхідні численні відвідування протягом періоду від 5 до 9 тижнів.
Чоловікам, які розглядають можливість лікування раку простати, потрібно виконати домашнє завдання. Побічні ефекти від радіації можуть бути незворотними. Вибір оптимального випромінювання залежить від обставин пацієнта. Багато факторів потрібно враховувати, коли передбачається опромінення.