Зміст
- Рак передміхурової залози відрізняється
- PSA дивовижний
- Час подвоєння PSA є точнішим за показник Глісона
- Низькокласний рецидив
- Рецидив середнього класу
- Гормональна терапія
- Періодична терапія
- Помірний тип гормональної терапії
- Лікування високоякісного рецидиву
- Сучасні скани
- Radiation Plus Lupron Plus Casodex
- Мікроскопічна хвороба поза радіаційним полем
- Кілька ліків для знищення мікроскопічної хвороби
- А як щодо хіміотерапії?
Рак передміхурової залози відрізняється
Чому рецидив раку простати настільки різний? Кілька причин.По-перше, він росте і поширюється набагато повільніше, ніж інші типи раку. По-друге, ліки, які інактивують тестостерон (гормональну блокаду), є шокуючо ефективними. Чоловіки стають ремісіями в середньому на 10 років! Але що робить рак передміхурової залози найбільш унікальним, це певний тип білка, що виробляється в передміхуровій залозі, який називається простатоспецифічним антигеном, інакше відомим як PSA.
PSA дивовижний
Незважаючи на те, що вимірювання кількості ПСА в крові для скринінгу на рак було серйозно поставлене під сумнів, ПСА є золотим стандартом для виявлення рецидивів захворювання. Насправді, інші типи раку не мають нічого, що навіть наближається до точності PSA. PSA виявляє мікроскопічний рак. На жаль, інші види раку можна виявити лише за допомогою сканування, після того, як повторювані пухлини стають достатньо великими, щоб їх можна було побачити неозброєним оком. Щоб пухлини можна було візуалізувати на скануванні, вони повинні мати діаметр більше півдюйма і містити щонайменше один мільярд ракові клітини. З іншого боку, аналіз крові на PSA виявляє рецидиви у 100 000 клітин.
Час подвоєння PSA є точнішим за показник Глісона
Виявлення рецидивів за допомогою ПСА на найбільш ранній стадії створює можливість визначити серйозність рецидиву. При повторному, послідовному тестуванні PSA - скажімо, при щомісячному заборі крові - швидкість збільшення PSA може бути точно визначена. Як швидко подвоюється PSA, виявляється ступінь рецидиву. Ця інформація дуже важлива, оскільки рецидиви низького ступеня лікування трактуються по-різному, ніж рецидиви високого ступеня.
Більшість людей знайомі з системою оцінювання Глісона, найпопулярнішою методологією оцінки раку в Росії щойно діагностовано чоловіки, тобто пріор до рецидиву. За системою Глісона ракові клітини оцінюються спеціальним лікарем, який називається патологоанатомом. Патологоанатом розглядає зразок біопсії під мікроскопом і присвоює оцінку раку. Система Глісона є найпотужнішим прогностичним показником для оцінки вперше діагностованого раку простати і відіграє дуже важливу роль у визначенні оптимального лікування для вперше діагностованих чоловіків. Однак у рецидив рак передміхурової залози, час подвоєння PSA легко витісняє точність оцінки Глісона. Знання швидкості росту раку є найбільш точним способом оцінки агресивності раку, і, на щастя, PSA визначає це з незрівнянною точністю.
Як тільки час подвоєння PSA виявляє тяжкість рецидиву, застосовується стратегія лікування. Лікування різко варіюється залежно від ступеня рецидиву, тому оптимальний тип лікування для кожного ступеня рецидиву обговорюється нижче.
Низькокласний рецидив
Для описових цілей можна описати три різні ступені рецидивів: низький, середній та високий. Знання ступеня рецидиву є основою для вибору лікування. Наприклад, деякі рецидиви настільки низькі, що лікування взагалі не потрібно. Це відбувається, коли PSA вимагає більше, ніж рік для подвоєння. Коли час подвоєння є таким повільним, найкращим підходом є припинення лікування та продовження моніторингу PSA кожні три-шість місяців. Багато з цих пацієнтів залишаються без лікування на невизначений час.
Рецидив середнього класу
Якщо у чоловіків спостерігається швидкість подвоєння PSA, яка є дещо привабливішою, скажімо, у діапазоні від шести до 12 місяців, вони, як правило, є кандидатами на певну форму терапії. Історично склалося так, що лікування полягало в сліпому пострілі радіації в область тіла, де розташовувалася простата до її видалення. Область, на яку націлено, називається ямкою передміхурової залози. Іноді опромінення, яке використовується таким чином, буде лікувальним. Дослідження показують, що показники лікування найкращі, якщо випромінювання розпочато до того, як PSA підніметься вище 0,5. Як і багато інших видів терапії раку, чим раніше розпочато лікування, тим краще воно працює.
Гормональна терапія
Якщо опромінення не вдалося, гормональна терапія є наступною лінією захисту. Найбільш поширеним підходом є вибір препарату з довгого списку активних гормональних засобів, які мають більш-менш однакову ефективність - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon або Zoladex. Ці ін’єкційні ліки, як правило, застосовуються як резервна копія, якщо випромінювання не контролює зростаючий PSA. Клітини раку простати потребують тестостерону, щоб вижити, і ці ліки діють, знижуючи тестостерон. Позбавлення ракових клітин тестостерону призводить до їх загибелі. Гормональна блокада викликає стійкий протипухлинний ефект, який зберігається в середньому протягом 10 років, припускаючи, що лікування починається рано, тобто до початку кісткових метастазів. Тривалість контролю захворювання набагато коротша, якщо перед початком лікування раку передміхурової залози прогресувати в кістки.
Періодична терапія
Щоб зменшити побічні ефекти від низького рівня тестостерону, часто рекомендуються періодичні лікувальні канікули. Звичайний підхід - вводити Люпрон протягом шести-восьми місяців, а потім брати відпустку. Зазвичай PSA падає до менш ніж 0,1 протягом шести місяців від початку терапії. Після припинення прийому ліків та зменшення його наслідків тестостерон повільно відновлюється і PSA починає зростати. Другий цикл Люпрону починається, коли PSA піднімається до заданого порогу, скажімо, від трьох до шести. Дослідження доводять, що цей переривчастий підхід ефективно контролює рак так само добре, як і якщо Люпрон дають постійно.
Помірний тип гормональної терапії
Іноді м'які пероральні форми гормональної терапії, такі як Казодекс (бікалутамід), з або без Аводарта (дутастерид), можуть замінити Люпрон для зменшення побічних ефектів. Цей тип підходу може бути кращим, наприклад, у пацієнтів старшого віку або слабких. Найпоширеніші побічні ефекти, пов'язані зі стандартними гормональними терапіями - втомлюваність, слабкість та збільшення ваги, - як правило, менш важкі. Однак є один побічний ефект, який частіше спостерігається при зростанні грудей Казодекс. Однак цій проблемі можна подолати таблетки, що блокують естроген, під назвою Femara. Як варіант, помірна доза опромінення, що вводиться в область грудей перед початком лікування Казодексом, зазвичай запобігає збільшенню грудей.
Лікування високоякісного рецидиву
Чоловіки, які живуть з рецидивуючим раком передміхурової залози, час подвоєння якого становить менше шести місяців, стикаються з більш страшною ситуацією. Якщо захворювання не контролювати за допомогою ефективної терапії, рак, швидше за все, швидко поширюється та стає небезпечним для життя. Тут найбільш розсудливим терапевтичним підходом є прийняття агресивного плану, який ґрунтується на поєднанні процедур, що проводяться одночасно, інакше як мультимодальний підхід. Решта цієї статті стосуватиметься лікування повноцінних рецидивів.
Сучасні скани
Першим кроком є використання оптимальної технології сканування, щоб визначити, де в організмі знаходиться рак. В даний час найкращими доступними сканами лімфатичних вузлів (лімфатичні вузли, як правило, перше місце метастазів) є C11 Ацетат або С11 Холін-ПЕТ сканування. На жаль, у США ці скани доступні лише в Phoenix Molecular або в клініці Mayo. Нещодавно новий тип сканування ПЕТ під назвою Axumin став більш широко доступним. Дослідження, що порівнюють відносну точність Axumin та C11 ПЕТ знаходяться в процесі. Інший, новий тип ПЕТ-сканування - Галій68 Зараз PSMA вступає у клінічні випробування в різних центрах США.
На додаток до лімфатичних вузлів, прогресуючий рак простати часто поширюється на кістки. Важливість точного сканування для раннього виявлення захворювання не можна переоцінити. Нещодавно технологія сканування кісток була значно вдосконалена із застосуванням нового F18 Технологія ПЕТ. По можливості, F18 Слід використовувати ПЕТ-сканування кісток, а не старіший технізіум99 методологія. ПЕТ-сканування на рак передміхурової залози - це революційна нова розробка, що дозволяє лікарям застосовувати потенційно лікувальне випромінювання набагато інтелектуальніше.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Після того, як ступінь захворювання визначається точним скануванням, припускаючи, що кількість метастазів є відносно обмеженим (скажімо, не більше п’яти), першим кроком для початку лікування Люпроном є плюс Casodex з планом продовження його щонайменше рік. Як правило, через пару місяців після початку прийому Люпрону радіація вводиться на відомі метастатичні ділянки (ті, які були виявлені за допомогою сканування) разом із подальшим «сліпим» променевим лікуванням ямки простати та «нормальних» тазових лімфатичних вузлів. Ці ділянки тіла обробляються, оскільки вони є найпоширенішим місцем мікроскопічного захворювання, і навіть сучасні сканування ПЕТ можуть не виявити тут рак.
Мікроскопічна хвороба поза радіаційним полем
Дослідження чітко показують, що коли випромінювання спрямоване на відомі місцях захворювання, зазвичай досягається стерилізація раку на цих ділянках. Отже, невдачі в лікуванні, як правило, пов’язані з невеликою кількістю мікроскопічного захворювання в Росії інший частини тіла, які не були виявлені, незважаючи на найкращі доступні технології сканування. Тому, маючи справу з цими більш небезпечними типами раку передміхурової залози, які мають дуже швидке подвоєння, використання агресивної стратегії, яка застосовує системні ліки, що мають протипухлинну активність у всьому тілі, має цілком сенс. Як вже зазначалося вище, протипухлинна терапія є найбільш ефективною при розпочатому лікуванні на більш ранній стадії, тоді як хвороба все ще є мікроскопічною.
Кілька ліків для знищення мікроскопічної хвороби
Оскільки Lupron і Casodex можуть бути такими важливими гравцями в лікувальній грі, деякі можуть задатися питанням, чи існують інші види ефективних протипухлинних методів лікування. Коли питання сформульоване таким чином, одразу спадають на думку два ліки - Zytiga та Xtandi. Ці потужні засоби продемонстрували протиракову ефективність навіть при лікуванні чоловіків, у яких рак розвинув резистентність до Lupron! Враховуючи, що вони є зручними пероральними препаратами з керованим профілем побічних ефектів, логічно розглянути можливість заміни Zytiga або Xtandi на Casodex.
А як щодо хіміотерапії?
На додаток до використання комбінації ліків, як було визначено в попередньому параграфі, у звітах також зазначається, що додавання хіміотерапія з ліками, що називаються Таксотер, може додатково покращити виживання. Хоча такі висновки є попередніми, дослідження, що оцінюють поєднання таксотера з Xtandi або Zytiga, вказують на те, що такий підхід може бути здійсненним.
Слово з дуже добре
Чоловіки, у яких рак передміхурової залози рецидивує після операції, не можуть застосувати універсальний підхід до лікування. Коли час подвоєння PSA дуже повільний, за чоловіками можна спокійно спостерігати. Коли час подвоєння PSA стає дещо швидшим, опромінення, люпрон або те, і інше можуть ефективно запобігати прогресуванню захворювання протягом більше десяти років. Чоловіки з агресивними рецидивами, про які свідчить дуже швидкий час подвоєння PSA, повинні настійно розглянути питання про швидке розпочинання декількох терапій у поєднанні.