Зміст
А.Межі розсічення шаблону для правосторонніх пухлин складаються із сечоводу (латерально), середньої точки аорти (медіальної), роздвоєння клубових судин (нижня) та ниркової нижки (верхньої).B. Межі розсічення шаблону для лівосторонніх пухлин складаються з сечоводу (латерально), середньої точки порожнистої вени (медіальна), роздвоєння клубових судин (дистальна) та ниркової нижки (верхньої).
Обґрунтування
Коли яєчка формуються і розвиваються поблизу нирок у плода, кровопостачання, лімфодренаж і нерви яєчка виникають біля нирки з того боку. Тому рак яєчок має дуже передбачуваний характер поширення. Основною зоною посадки метастазів від раку яєчка є лімфатичні вузли заочеревини - область навколо та між аортою та нижньою порожнистою веною на рівні нирок. Отже, заочеревинна дисекція лімфовузлів (RPLND) є важливим хірургічним варіантом для чоловіків з раком яєчок.
Показання
Традиційно RPLND робиться через великий розріз по середній лінії (уздовж усього живота) і виконується лише у великих центрах передового досвіду через рідкісні захворювання та технічні труднощі операції. Зовсім недавно мінімально інвазивний RPLND став варіантом для чоловіків з раком яєчок, різко зменшуючи одужання операції та пропонуючи переваги уникнення хіміотерапії та суворої АС. RPLND був основою терапії клінічних стадій I несеміноматозних зародкових клітин (NSGCT), оскільки він краще стадіював захворювання та пропонував терапевтичну користь для багатьох пацієнтів. Однак понад 70% пацієнтів ніколи не потребуватимуть RPLND і будуть переліковані хірургічним шляхом. RPLND впав у немилість багатьох лікарів та організацій через хворобливість процедури та високий ризик надмірного лікування.
Малоінвазивний RPLND змінює процес мислення при раку яєчка CSI, оскільки змінює співвідношення ризику та користі, оскільки захворюваність, пов'язана з процедурою, різко знижується порівняно з традиційною відкритою хірургією. Крім того, мінімально інвазивний RPLND може бути проведений пацієнтам з підозрою на метастази в лімфатичні вузли з низьким навантаженням (клінічна стадія II) в надії уникнути хіміотерапії.
Багато пацієнтів з метастазами в лімфатичні вузли, особливо з семіномою, отримуватимуть хіміотерапію. У деяких пацієнтів лімфатичні вузли скорочуються, але не повністю зникають. У інших пацієнтів зморщені лімфатичні вузли будуть повільно рости, вказуючи на те, що в заочеревині може зростати життєздатний рак або тератома. Цим пацієнтам часто призначають RPLND після хіміотерапії для видалення раку, який не піддається належному лікуванню хіміотерапією.
Малоінвазивний RPLND
Мінімально інвазивний RPLND передбачає використання невеликих надрізів та інструментів для проведення RPLND. Джонс Хопкінс був одним з першопрохідців в галузі мінімально інвазивних RPLND, виконуючи понад 100 лапароскопічних RPLND з 1992 року. За допомогою роботизованої технології більшість малоінвазивних RPLND виконуються за допомогою роботизованої допомоги, оскільки ця технологія дозволяє краще контролювати та більш точно розтинати важливі судинні структури та нерви, які контролюють еякуляцію.
Найбільш малоінвазивні RPLND проводяться у чоловіків із несеміноматозними пухлинами статевої клітини I клінічної стадії. У цих чоловіків відсутні видимі збільшені лімфатичні вузли. Для цих чоловіків можна виконати одностороннє (або одностороннє) розсічення шаблону. Лімфодренаж в організмі йде справа наліво. Тому чоловіки з лівобічною пухлиною яєчка можуть пройти лівосторонній модифікований шаблон, який передбачає розсічення лімфатичної тканини на аорті та навколо неї. У чоловіків з правобічними пухлинами яєчок потрібно видалити лімфатичну тканину навколо порожнистої вени до аорти.
Для чоловіків з пухлинами клінічної стадії II NSGCT може бути проведена малоінвазивна RPLND. Однак рекомендується будь-якому пацієнту зі збільшеними лімфатичними вузлами пройти повний двосторонній (двосторонній) RPLND.
Існує багато теоретичних та реальних переваг під час проходження малоінвазивної RPLND:
- Уникнення хіміотерапії: довгострокові побічні ефекти хіміотерапії не відомі молодим чоловікам з тривалою тривалістю життя. Можливі пізні побічні ефекти включають:
- Ранні серцево-судинні захворювання.
- Підвищений рівень вторинних злоякісних утворень (лейкемія та лімфома найчастіше).
- Більш коротке перебування в лікарні та відновлення: більшість пацієнтів залишають лікарню на наступний день після операції.
- Уникнення RPLND після хіміотерапії: Частота ускладнень після RPLND після хіміотерапії вища, час перебування в лікарні та час відновлення також довші.
- Низькі показники анеякуляції: коефіцієнти анеякуляції після одностороннього використання, шаблон RPLND, становлять 5% або менше.
RPLND після хіміотерапії
У деяких чоловіків, які отримують хіміотерапію, лімфатичні вузли в заочеревині не реагують на хіміотерапію або повільно ростуть після періоду скорочення. У цих випадках заочеревинною масою може бути життєздатна пухлина (10–15%) або тератома (40–50%). Тератома в заочеревині не реагує на хіміотерапію і буде продовжувати рости, поки не стисне життєво важливу структуру, як нижня порожниста вена або кишечник - процес, який називається синдромом зростаючої тератоми.
RPLND після хіміотерапії є надзвичайно складною операцією. Хіміотерапія може призвести до злиття лімфатичних вузлів в заочеревині з важливими оточуючими структурами, включаючи аорту, порожнисту вену, кишечник та нирки. Безпечне видалення ракових лімфатичних вузлів передбачає точну дисекцію і часто видалення сусідніх органів, а не ризик серйозних травм судин або кишечника. Більшість RPLND після хіміотерапії проводяться в групі, судинні, загальні та грудні хірурги доступні в кожному конкретному випадку. Операція найчастіше передбачає великий розріз по всій довжині живота та перебування в лікарні від трьох до п’яти днів. Одужання може зайняти два-чотири тижні, перш ніж відчути себе на 100%. Однак після хіміотерапії RPLND може бути порятунковою операцією, і коли вона проводиться в експертних центрах, вона має відмінні результати.
Ускладнення RPLND
Частота ускладнень для первинного RPLND становить близько 5% та близько 15% для RPLND після хіміотерапії. Серйозні ускладнення рідкісні (менше 2%) і включають:
- Анеякуляція.
- Серйозні кровотечі, що вимагають переливання крові.
- Витік лімфи (хилозний асцит).
Анеякуляція
Нерви, що контролюють еякуляцію (вигнання рідини з статевого члена під час оргазму), лежать в заочеревині. Симпатичні нерви контролюють еякуляцію і проходять латерально і паралельно великим судинам, перш ніж сходитись біля основи аорти (там, де вона розгалужується, утворюючи клубові артерії), перед поїздкою до насінних бульбашок, сім’явивідної протоки, передміхурової залози та шийки сечового міхура. За допомогою технік, що щадять нерви, частота анеякуляції становить 5–10% як для малоінвазивної, так і для відкритої первинної RPLND. Швидкість анеякуляції вища для RPLND після хіміотерапії, оскільки нерви не завжди можна пошкодувати для видалення раку.
Серйозне кровотеча
Серйозні кровотечі трапляються менш ніж у 2% випадків. Однак кровотеча з аорти або порожнистої вени може вимагати переливання крові та потенційно загрожувати життю. У випадках, коли заочеревинні лімфатичні вузли здаються близько або прилягають до аорти або порожнистої вени, часто безпечніше хірургічним шляхом видалити частину кровоносної судини. Залежно від розміру пухлини та складності репарації судинний хірург може бути частиною оперативної бригади.
Витік лімфи (хилозний асцит)
Оскільки лімфатичні канали в заочеревині перериваються, рідко може статися витік лімфи. Ваш хірург застосовуватиме різні інтраопераційні методики для запобігання витоку лімфи. Крім того, оскільки лімфатичну рідину «підживлює» жирна їжа, дієтолог навчить вас про дієту з низьким вмістом жиру та про те, як повільно відновити звичну дієту протягом наступних тижнів після операції.
Хілозний асцит майже завжди проходить протягом декількох тижнів або місяців, але може бути проблематичним для лікування. Лікування хілозного асциту включає обмежену дієту, розміщення черевних стіків (або періодичне дренування), ліки для зменшення кількості лімфатичної рідини або інтервенційні процедури рентгенології. Джонс Хопкінс - це експертний центр з лікування тугоплавкого хілозного асциту за допомогою лімфангіографії та склеротерапії. Хірургія є крайнім засобом у рідкісних випадках.