Зміст
Синдром лізису пухлини (TLS) виникає, коли величезна кількість ракових клітин гине і виділяє різні електроліти, білки та кислоти в кров пацієнта. Масова і раптова загибель клітин найчастіше відбувається після того, як людина з раком крові (зазвичай гострим лейкозом або агресивною лімфомою, такою як лімфома Буркітта) отримує хіміотерапію для знищення ракових клітин.В результаті цього великого розливу вмісту клітин (калію, фосфату та сечової кислоти) у кров можуть розвинутися різні симптоми, такі як нудота, блювота, ниркова недостатність та серцеві аритмії.
Діагноз синдрому лізису пухлини ставиться шляхом оцінки симптомів людини та лабораторних досліджень на наявність метаболічних відхилень (таких як високий рівень калію або сечової кислоти в крові).
Невідкладне лікування синдрому лізису пухлини має важливе значення, оскільки деякі симптоми потенційно загрожують життю. Терапія включає енергійну гідратацію, корекцію відхилень електролітів, а іноді і діаліз.
Симптоми
Раптовий викид внутрішнього вмісту ракових клітин є причиною різних симптомів та ознак, що спостерігаються при синдромі лізису пухлини.
Вони можуть включати:
- Генералізована втома
- Нудота і блювота
- Аномальні серцеві ритми
- Кров у сечі (гематурія)
- Спантеличеність
- Судоми
- Спазми м’язів і тетанія
- Непритомність
- Раптова смерть
Гостра ниркова недостатність (про що свідчить людина з підвищеним рівнем креатиніну та низьким або відсутнім виділенням сечі) є ще одним важливим потенційним наслідком СЛН. Насправді дослідження показали, що гостра травма нирок, яка розвивається від ССН, є сильним провісником смерті.
Симптоми TLS зазвичай виникають протягом семи днів після того, як людина проходить лікування раку (наприклад, хіміотерапія).
Причини
Синдром лізису пухлини може розвинутися, коли є велика кількість ракових клітин, які раптово гинуть. У міру того, як пухлинні клітини «лізують» або швидко гинуть, їх пролитий вміст - калій, фосфат та сечова кислота - у великій кількості виділяється в кров пацієнта.
Цей розлив в кінцевому підсумку призводить до таких метаболічних відхилень:
- Високий рівень калію в крові (гіперкаліємія)
- Високий рівень фосфату в крові (гіперфосфатемія)
- Високий рівень сечової кислоти в крові (гіперурикемія)
На додаток до вищезазначених відхилень, додатковий фосфат, присутній у крові, може зв’язуватися з кальцієм, утворюючи кристали фосфату кальцію. Окрім того, що вони викликають низький рівень кальцію в крові (гіпокальціємія), ці кристали можуть відкладатися в органах, таких як нирки та серце, і спричиняти пошкодження.
Крім електролітів і кислот, загибель пухлинних клітин може призвести до вивільнення білків, які називаються цитокінами. Ці цитокіни можуть викликати запальну реакцію всього тіла, що в кінцевому підсумку може призвести до поліорганної недостатності.
Фактори ризику
Хоча TLS найчастіше розвивається після того, як пацієнт отримує хіміотерапію, вона рідко може виникати спонтанно. Це означає, що ракові клітини самостійно розкриваються і проливають свій вміст, ще до того, як потрапити під вплив одного або декількох протиракових препаратів.
Є також повідомлення про розвиток ТЛС після лікування радіацією, дексаметазоном (стероїд), талідомідом та різними біологічними методами лікування, такими як Ритуксан (ритуксимаб).
Люди, найбільш схильні до розвитку синдрому лізису пухлини, - це люди з раком крові, особливо гострим лімфобластним лейкозом та високоякісними лімфомами (такими як лімфома Буркітта). Однак TLS може також виникати, хоча і рідко, у пацієнтів із солідними пухлинами, такими як рак легенів або молочної залози.
Дослідження показали, що у більш ніж у 1 з 4 дітей з гострим лімфобластним лейкозом розвинеться ТЛС після лікування раку.
Загалом є специфічні для пухлини фактори які збільшують ризик розвитку ТЛС у людини. Ці фактори включають:
- Пухлини, особливо чутливі до хіміотерапії
- Пухлини, які швидко ростуть
- Об’ємні пухлини (мається на увазі, що окремі маси пухлини перевищують 10 сантиметрів у діаметрі)
- Велике навантаження на пухлину (мається на увазі, що у тілі є велика кількість пухлини)
Тут є також специфічні для пацієнта фактори які роблять людину більш схильною до розвитку TLS. Наприклад, пацієнти, які зневоднені або мають ниркову недостатність, піддаються підвищеному ризику, оскільки ці умови ускладнюють їхньому організму очищення розлитого вмісту клітин.
Пацієнти з високим рівнем фосфатів, калію та сечової кислоти в крові до лікування раку також мають підвищений ризик розвитку ТЛС.
Діагностика
Підозру на синдром лізису пухлини підозрюють, коли у пацієнта з гострим лейкозом, агресивною лімфомою або іншим великим пухлинним навантаженням розвивається гостра ниркова недостатність та різні порушення показників крові, такі як високий вміст калію або фосфатів, після лікування від раку.
Для полегшення діагностики лікарі часто використовують систему класифікації Каїра та Бішопа. Ця система класифікує два типи синдрому лізису пухлини - лабораторні TLS та клінічні TLS.
Лабораторія TLS
Лабораторна TLS означає, що дві або більше з наведених нижче порушень метаболізму мали місце протягом трьох днів до початку або семи днів після початку хіміотерапії:
- Гіперурикемія
- Гіперкаліємія
- Гіперфосфатемія
- Гіпокальціємія
Існують конкретні лабораторні цифри, які лікар буде шукати при діагностиці TLS - наприклад, рівень сечової кислоти 8 міліграмів на децилітр (мг / дл) або більше, або рівень кальцію 7 мг / дл або менше.
Ці відхилення спостерігатимуться, незважаючи на адекватну гідратацію та використання гіпоурикемічного агента (ліки, яке або розщеплює сечову кислоту, або зменшує вироблення сечової кислоти в організмі).
Гідратація та прийом гіпоурикемічного засобу є стандартною профілактичною терапією при ТЛС.
Клінічний TLS
Клінічний TLS діагностується, коли виконуються лабораторні критерії зверху, плюс принаймні один із наступних клінічних сценаріїв:
- Порушення серцевого ритму або раптова смерть
- Рівень креатиніну (показник функції нирок), який перевищує або дорівнює 1,5 рази верхній межі норми для віку пацієнта
- Напад
Лікування
Якщо людині діагностують синдром лізису пухлини, вони можуть потрапити до відділення інтенсивної терапії для постійного моніторингу серця та догляду. Окрім спеціаліста відділення інтенсивної терапії та бригади з лікування раку, зазвичай звертаються до спеціаліста з нирок (якого називають нефрологом).
План лікування TLS, як правило, складається з наступних методів лікування:
Енергійне зволоження та моніторинг виведення сечі
Людина з TLS отримуватиме достатню кількість рідини через одну або кілька внутрішньовенних (IV) ліній з метою підтримання виділення сечі, що перевищує 100 мілілітрів на годину (мл / год). Тип діуретику, який називається Лазикс (фуросемід), може бути призначений для збільшення виходу сечі у людини.
Виправлення аномалій електролітів
Електроліти людини будуть контролюватися дуже ретельно (зазвичай кожні чотири-шість годин) і коригуватися за необхідності.
Високий рівень калію: Щоб знизити рівень калію (що є критично важливим, оскільки високий рівень може спричинити смертельні серцеві аритмії), лікар може призначити одну або кілька з наступних терапій:
- Кайексалат (полістиролсульфонат натрію)
- Внутрішньовенне введення (IV) інсуліну та глюкози
- Глюконат кальцію
- Альбутерол
- Діаліз (якщо важкий або стійкий)
Високий рівень фосфатів: Препарати, що називаються пероральними зв’язувачами фосфатів, такі як PhosLo (ацетат кальцію), приймають під час їжі, щоб зменшити всмоктування фосфору в кишечнику.
Високий рівень сечової кислоти: Часто вводять препарат під назвою Elitek (расбуриказа), який викликає деградацію сечової кислоти в організмі.
Расбуриказа протипоказана людям з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (G6PD), оскільки це може спричинити метгемоглобінемію та гемолітичну анемію. Тим, хто страждає цим захворюванням, дають інший гіпоуремічний препарат, який називається Зилоприм (алопуринол).
Низький рівень кальцію: Лікування низького рівня кальцію, що дає препарати кальцію, проводиться лише в тому випадку, якщо пацієнт має симптоматичну симптоматику (наприклад, судоми чи аритмія серця).
Підвищення рівня кальцію збільшує ризик кристалізації фосфату кальцію, що може пошкодити органи (включаючи нирки та серце).
Діаліз
Існують певні показання до діалізу у пацієнтів із синдромом лізису пухлини.
Деякі з цих показань включають:
- Відсутність або дуже низький діурез сечі
- Перевантаження рідини (це може спричинити такі ускладнення, як набряк легенів, де серце та легені заливаються надлишком рідини)
- Стійка гіперкаліємія
- Симптоматична гіпокальціємія
Профілактика
У людей, які проходять терапію раку, може бути застосовано кілька стратегій, щоб запобігти виникненню TLS навіть у першу чергу.
Ці стратегії часто включають:
- Щонайменше два рази на день здавання аналізів крові (наприклад, основна метаболічна панель для перевірки високого рівня калію та порушення функції нирок)
- Енергійне введення рідини та ретельний моніторинг виділення сечі
- Моніторинг серцевих аритмій
- Обмеження дієтичного споживання калію та фосфору починаючи з трьох днів до та через сім днів після початку лікування раку
Нарешті, пацієнти середнього та високого ризику (наприклад, хворий на гострий лейкоз, який має основні проблеми з нирками), прийматимуть ліки, які профілактично знижують рівень сечової кислоти в організмі, такі як алопуринол або расбуриказа
Слово з дуже добре
Синдром лізису пухлини вважається надзвичайною ситуацією щодо раку, оскільки він може призвести до летального результату, якщо його не розпізнати і негайно не лікувати. Хороша новина полягає в тому, що більшість людей, які проходять хіміотерапію, не розвивають TLS, а для осіб із підвищеним ризиком лікарі можуть бути активними та застосовувати профілактичні стратегії, щоб мінімізувати ці шанси.