Зміст
- Хто вибирає наркотики за формулою?
- Що таке співоплата?
- Що таке співстрахування?
- Що таке формульний рівень?
- Чи мають формули обмеження?
- Чи є винятки з цих правил?
- Деякі поради від доктора Майка
Метою формуляру вашого плану охорони здоров’я є спрямовувати вас до найменш дорогих ліків, які є достатньо ефективними для лікування вашого стану здоров’я. Ви заплатите більше, якщо ви та ваш лікар виберете ліки, яких немає у формулярі вашого плану охорони здоров’я.
Плани охорони здоров’я часто просять лікарів прописувати ліки, що входять до формуляру, коли це можливо. Багато медичних планів перевіряють, чи використовує лікар формуляр плану медичного обслуговування. Якщо ні, план охорони здоров’я може зв’язатись із лікарем та заохотити її використовувати ліки у формулярі.
Порада доктора Майка: якщо ви не розумієте переваг наркотиків вашого плану, ви можете бути здивовані, коли вам доведеться сплатити повну роздрібну вартість за свій рецепт.
Хто вибирає наркотики за формулою?
У більшості планів охорони здоров’я рецептура розробляється аптечним та терапевтичним комітетом, до складу якого входять фармацевти та лікарі з різних медичних спеціальностей (це потрібно для охоплення лікарськими засобами, що відпускаються за рецептом, відповідно до індивідуальних та невеликих груп планів охорони здоров’я станом на 2017 рік).
Комітет розглядає нові та існуючі ліки та відбирає препарати, які повинні бути включені до формуляра плану охорони здоров’я, виходячи з безпеки та ефективності їх роботи. Потім комітет відбирає найбільш економічно ефективні препарати в кожному терапевтичному класі. Терапевтичний клас - це група ліків, які лікують певний стан здоров’я або працюють певним чином. Наприклад, антибіотики використовуються для лікування інфекцій.
Згідно з реформами, передбаченими Законом про доступну медичну допомогу, індивідуальні та малі групи повинні включати принаймні один препарат із кожної категорії та класу Фармакопеї США (USP), АБО таку ж кількість препаратів у кожній категорії та класі USP, як і базовий план штату, залежно від того, що більше (федеральний уряд підтримує веб-сайт, який містить детальну інформацію про базовий план у кожному штаті).
Зазвичай формуляр оновлюється щороку, хоча він може змінюватися протягом року. Деякі зміни залежать від наявності нових препаратів, а інші трапляються, якщо FDA визнає препарат небезпечним.
Що таке співоплата?
Спільна оплата - це ваша частка у вартості рецепта, коли вона визначена як рівна сума в доларах. Наприклад, якщо ваш план охоплює ліки 1-го рівня із доплатою 20 доларів США, а препарати 2-го рівня із доплатою 40 доларів США, це суми, які ви заплатите, заповнивши рецепт, а решту витрат оплачує ваш медичний план (після Ви заплатили франшизу, що відпускається за рецептом, якщо такий є у вашому плані).
Що таке співстрахування?
Якщо у вашому медичному плані використовується співстрахування для покриття рецептів (дуже поширене для ліків рівня 4 і вище, навіть якщо ліки нижчого рівня покриваються додатковою оплатою), це означає, що ви заплатите відсоток від вартості препарату, а не встановлену суму доплати. Отже, якщо ліки 4-го рівня коштують 1000 доларів, а ваш план передбачає 30% -ву співстрахування для 4-го рівня, це означає, що ви будете нести відповідальність за 300 доларів вартості, коли заповнюєте рецепт.
Наприклад, для деяких захворювань, таких як розсіяний склероз (РС), всі наявні ліки вважаються спеціальними препаратами, що означає, що вони, як правило, знаходяться на рівні 4 або вище, і часто застосовується співстрахування. Результатом може бути дуже велике розподіл витрат для страхувальника, але загальні обмеження з кишень, накладені ACA, призводять до того, що план охорони здоров’я врешті-решт набирає 100% вартості, як тільки член досягне свого ліміту розподілу витрат на рік (верхні межі власних витрат не поширюються на плани, які дідусі або бабусі).
У 2019 р. Максимальна кількість кишенькових основних переваг для здоров’я в мережі (включаючи ліки, що відпускаються за рецептом, які є у формулярі плану охорони здоров’я, а також всю іншу охоплену мережеву допомогу, яку пацієнт отримує протягом року) становила 7900 доларів США за одна особа. У 2020 році верхня межа загальних власних витрат складає 8150 доларів США. Але в багатьох планах охорони здоров’я передбачені готові ковпачки, які значно нижчі за ці верхні межі.
Що таке формульний рівень?
Наркотики у формулярі зазвичай згруповані за рівнями, і ваша спільна оплата чи співстрахування визначаються рівнем, який застосовується до вашого препарату. Типовий рецептурний препарат включає чотири або п’ять рівнів. Найнижчий рівень матиме найменший розподіл витрат, тоді як ліки найвищого рівня матимуть найбільший розподіл витрат.
Рівень 1: Найнижча доплата і, як правило, включає загальні ліки.
Рівень 2: Співплата вища, ніж рівень 1, і може включати не переважні дженерики та / або бажані ліки торгової марки.
Рівень 3: Має ще вищу співплату і може включати бажані або непривілейовані лікарські засоби.
Рівень 4 і 5: Залежно від плану, ваші найдорожчі ліки, як правило, будуть на рівні 4 або 5. Ваш план охорони здоров’я може помістити ліки на верхній рівень, оскільки він є новим і ще не доведено, що є кращою альтернативою, ніж існуючі ліки (хоча повинні бути затверджені FDA). Або ліки можуть знаходитись у верхньому рівні, оскільки на нижчому рівні рецептури є подібний препарат, який може забезпечити вам таку ж користь за меншу ціну. Спеціальні препарати входять до вищого рівня. Наркотики верхнього рівня, як правило, покриваються сострахуванням, а не доплатою, тому ваші нестандартні витрати на цьому рівні можуть бути досить високими, доки ви не досягнете максимального кишенькового плану на рік.
Для деяких з цих препаратів ваш план охорони здоров’я, можливо, домовився з фармацевтичною компанією про отримання нижчої ціни. Натомість ваш план охорони здоров’я визначає ліки як «бажаний препарат» і, отже, робить їх доступними на нижчому рівні, що призводить до нижчого розподілу витрат для вас.
Ваш медичний план може також надавати вам перелік ліків, на які не поширюється дія і за які ви повинні заплатити повну роздрібну ціну. Цей список може включати експериментальні ліки, ліки, що продаються без рецепта, і так звані препарати способу життя, такі як ті, що використовуються для лікування еректильної дисфункції або схуднення. Але інші плани охорони здоров’я охоплюють деякі з цих ліків; не існує універсального варіанту, коли справа стосується лікарських препаратів.
Чи мають формули обмеження?
Більшість рецептів планів охорони здоров’я мають процедури обмеження або обмеження певних ліків. Це робиться для того, щоб заохотити лікаря до належного використання певних ліків, а також для економії коштів, запобігаючи надмірному вживанню ліків. Деякі загальні обмеження включають:
Попередня авторизація: процес, за допомогою якого ваш лікар повинен отримати схвалення з вашого плану охорони здоров’я, щоб ви могли отримати покриття для ліків у формулярі. Найчастіше це ліки, які можуть мати проблеми з безпекою, мати високий потенціал для нецільового використання або мати дешеві альтернативи у формулярі.
Якісне дозування догляду: процес, при якому ваш план охорони здоров’я перевіряє ліки, що відпускаються за рецептом, перед тим, як їх заповнити, щоб переконатися, що кількість та дозування відповідають рекомендаціям FDA
Крок терапії: процес, при якому ваш план охорони здоров’я вимагає спочатку спробувати певний препарат для лікування стану здоров’я, перш ніж використовувати інший препарат для цього стану. Зазвичай перші ліки дешевші.
Чи є винятки з цих правил?
Ваш медичний план може бути винятковим для кількох ситуацій:
- Ви запитуєте план покриття ліків, яких немає у формулярі.
- Ви просите план скасувати обмеження на покриття або обмеження на ваші ліки.
- Ви просите план забезпечити ліки більш доступною співплатою.
Загалом, ваш план охорони здоров’я враховує ці винятки, якщо їх недостатнє покриття вашими ліками призведе до вживання менш ефективного препарату або спричинення шкідливих медичних подій.
Якщо ваш запит на виняток буде відхилено, ви маєте право оскаржити це рішення. Усі плани охорони здоров’я мають процедуру оскарження, яка може включати неупереджених людей, які не працюють за планом (ACA вимагає від страховиків наявності обох внутрішніх та зовнішні апеляційні процеси). Більше того, якщо вашу апеляцію відхилено, ви все одно можете призначити лікаря призначити ліки, але ви несете відповідальність за повну оплату препарату.
Деякі поради від доктора Майка
Ось кілька порад доктора Майка
Знайте формулу свого плану охорони здоров’я
Усі плани охорони здоров’я мають різні формуляри, і вам важливо розуміти формуляр вашого плану. Коли ви вступили, ви повинні були отримати буклет, який описує формуляр та перелічує всі затверджені ліки, а також пояснення рівня спільних платежів та / або співстрахування. Ви також можете отримати доступ до формуляра вашого плану в Інтернеті. Якщо ви не отримали формуляр, зателефонуйте за номером служби обслуговування клієнтів на вашій картці препарату, щоб отримати його.
Поговоріть зі своїм лікарем
Якщо вам потрібен рецепт, поговоріть зі своїм медичним працівником про призначення генеричного препарату або бажаного торгового препарату, якщо це відповідає вашому стану здоров’я. Якщо необхідні більш дорогі ліки, переконайтеся, що ваш лікар знайомий з формулюванням вашого плану охорони здоров’я, щоб, якщо це можливо, виписали ліки, що охоплюються.
Мудро вибирайте свій план здоров’я
Якщо у вас є вибір планів здоров’я і вам потрібні ліки від хронічної хвороби, вам слід ознайомитися з різними рецептами та вибрати план, який охоплює ваші ліки. Але якщо ви приймаєте кілька ліків, ви можете виявити, що жоден із доступних планів охорони здоров’я не має рецептур, що містять усі ваші ліки. У такому випадку ви захочете перевірити, які медичні плани охоплюють ваші найдорожчі ліки, з розумінням того, що компроміс, можливо, повинен заплатити повну ціну за менш дорогі ліки. Знову ж таки, це ситуація, коли ви можете поговорити зі своїм лікарем, щоб дізнатись, чи є в рецептурі інший препарат, який може замінити препарат, який ви приймаєте зараз.