Зміст
Постачальник медичної допомоги - це особа чи компанія, яка забезпечує послуга охорони здоров’я вам. Іншими словами, ваш медичний працівник піклується про вас.Термін "постачальник медичних послуг" іноді неправильно використовується для позначення плану медичного страхування, але медичне страхування відрізняється від медичного.
Хто такі медичні працівники?
Медичний працівник, з яким ви, мабуть, найбільш знайомий, - це ваш лікар (лікар первинної медичної допомоги) або спеціалісти, яких ви бачите, коли вам потрібна певна конкретна медична допомога. Але є всі різні типи медичних працівників. Будь-який вид медичних послуг, який вам може знадобитися, надається певним видом медичних працівників.
Ось кілька прикладів лікарів, які не є лікарями:
- Фізіотерапевт, який допоможе вам відновитись після травми коліна
- Компанія домашнього охорони здоров’я, яка надає вашу медсестру, що відвідує
- Довговічна компанія з медичного обладнання, яка забезпечує ваш будинок киснем або інвалідним візком
- Ваша аптека
- Лабораторія, яка займається аналізом крові та обробляє її
- Візуалізація, яка робить ваші мамографії, рентген та МРТ
- Логопед, який співпрацює з вами, щоб переконатися, що ви можете безпечно ковтати їжу після інсульту
- Клініка амбулаторної хірургії, де вам зробили колоноскопію
- Спеціальна лабораторія, яка проводить ваш тест на ДНК
- Центр невідкладної допомоги або прогулянка в сусідньому торговому центрі
- Лікарня, де ви отримуєте стаціонарну (або в деяких випадках амбулаторну) допомогу
Чому це важливо
На додаток до ваших особистих уподобань щодо того, якого постачальника ви бажаєте піклуватися про вас, ваш вибір постачальників має значення з фінансових та страхових причин.
У більшості планів охорони здоров’я є мережі провайдерів. Ці мережі є групами провайдерів, які погодились надавати послуги учасникам медичного плану зі знижкою та які відповідають стандартам якості, які вимагає страховик. Ваш план охорони здоров’я вважає за краще використовувати його мережевих постачальників, а не позамережевих.
Насправді HMO та EPO не будуть платити за послуги, які ви отримуєте від постачальника медичних послуг, який вийшов за межі мережі, за винятком обтяжуючих обставин. Організації громадських організацій і, в меншій мірі, плани охорони здоров’я через POS, зазвичай платять за догляд, який надають провайдери поза мережею. Однак вони стимулюють вас отримати допомогу від їхніх постачальників послуг у мережі, стягуючи з вас більшу франшизу, доплату та / або співстрахування, коли ви використовуєте постачальника послуг поза мережею.
Якщо вам подобається ваш лікар або інший медичний працівник, але вони не пов’язані з вашим планом охорони здоров’я, у вас є варіанти. Під час вашої наступної відкритої реєстрації ви можете перейти на план охорони здоров’я, який включає їх у свою мережу.
Ви також можете звернутися до свого плану охорони здоров’я з проханням покрити допомогу, яку ви отримуєте від цього постачальника послуг поза мережею, як якщо б це була допомога в мережі. Ваш медичний план може бути готовий зробити це, якщо ви перебуваєте в середині складної схеми лікування, яку вводить або керує цей постачальник, або якщо ваш лікар є єдиним місцевим варіантом для лікування, яке вам потрібно.
Як отримати схвалений запит на попередню авторизаціюЩе однією причиною, за якою ваш план може це дозволити, є те, що ви можете показати план, чому ваш провайдер є кращим вибором для цієї послуги, ніж постачальник послуг мережі. Наприклад, чи є у вас якісні дані, які показують, що цей хірург має значно нижчий рівень післяопераційних ускладнень, ніж внутрішньомережевий хірург? Чи можете ви показати, що цей хірург значно досвідченіший у виконанні вашої рідкісної та складної процедури? Якщо внутрішньомережевий хірург робив процедуру, яка вам потрібна, лише шість разів, але ваш позамережний хірург робив це двічі на тиждень протягом десятиліття, у вас є шанс переконати страховика.
Якщо ви зможете переконати свій медичний план у тому, що використання цього позамережевого постачальника може в довгостроковій перспективі заощадити гроші, можливо, ви зможете виграти свою апеляцію.
Як уникнути рахунків-сюрпризів
Рахунки для балансу несподіванок трапляються в екстрених ситуаціях, коли пацієнта лікують поза мережеві провайдери, але не мають права сказати про це (наприклад, вони були доставлені швидкою допомогою до найближчого відділення невідкладної допомоги, яке не було в мережі зі своєю страховкою плану), або коли пацієнт проходить лікування у внутрішньомережному закладі, але отримує лікування або послуги від позамережевого постачальника. Наприклад, ви можете зробити операцію на коліні в лікарні в мережі вашого плану охорони здоров’я, а пізніше з’ясувати, що постачальник міцного медичного обладнання, який лікарня використовувала для постачання ваших бандажів та милиць, не укладається із вашим страховим планом.
Отож, крім того, що вам доведеться відповідати максимальному внутрішньому кишені вашого медичного плану, ви також можете в кінцевому підсумку сплатити поза мережею плату за наколінник та милиці, ходунки або інвалідне крісло, з якими ви опинитеся після хірургія.
Чим більше ти знаєш про коло постачальників медичних послуг, тим краще ти можеш бути підготовленим, принаймні в не надзвичайних ситуаціях. Деякі штати прийняли закони, що обмежують вплив пацієнтів на балансові рахунки в ситуаціях, коли деякі провайдери певного закладу не є частиною страхової мережі, з якою установа укладає контракти.
А федеральні нормативні акти набрали чинності в 2018 році, застосовуючись до планів охорони здоров’я, придбаних на біржах медичного страхування, які забезпечують певний рівень захисту, коли пацієнти підлягають виставлянню рахунків на балансі. Плани обміну повинні застосовувати збори поза мережею від допоміжних провайдерів (тобто постачальників, які є додатковими до основного провайдера, який виконує процедуру), до обмеження в мережі пацієнта власних витрат, за винятком випадків, коли страховик надав пацієнтові належне повідомлення, щоб повідомити, що їм буде загрожувати оплата поза мережею.
Але пацієнт все ще несе відповідальність за сплату позамережних платежів, і правила не вимагають будь-якого обмеження цих платежів. Так, наприклад, розглянемо план із франшизою в мережі в розмірі 5000 доларів США та обмеженням на 7000 доларів на кишенькові витрати в мережі. Пацієнту роблять незначну операцію, вартість якої становить 4000 доларів після знижки, обумовленої страховою мережею, але включає додаткові рахунки в 1500 доларів від анестезіолога поза мережею. Пацієнту доведеться заплатити рахунок анестезіолога, але загалом 5500 доларів буде зараховано до ліміту з кишені на рік, тобто йому потрібно буде витратити ще 1500 доларів до того, як його страховка почне виплачувати всі свої покриті рахунки в мережі в повному обсязі.
Це забезпечує певний рівень захисту, але це не заходить так далеко, як пропонують захисники споживачів, з точки зору захисту пацієнтів від несподіваних рахунків. Деякі штати вирішили проблему самостійно, але в більшості штатів рахунки з несподіваними балансами все ще поширені.
Тож загалом, чим більше запитань ви задасте заздалегідь, тим краще вам буде. Поцікавтеся про участь страхової мережі будь-яких постачальників, які можуть звертатися до вас - безпосередньо чи опосередковано, як це було б у випадку із довговічними поставками медичного обладнання, рентгенологами та лабораторіями. Запитайте в лікарні чи клініці, чи є в кожному випадку варіант внутрішньомережевого провайдера, і заявіть про своє бажання використовувати провайдерів, що працюють у мережі, маючи на увазі, що "провайдер" виходить далеко за межі лікаря, який контролює вашу допомогу.