Зміст
- Як працює Copay
- Як працює співстрахування
- Плюси та мінуси Copay проти співстрахування
- Коли застосовується франшиза?
- Як спільно використовуються винагорода та співстрахування
- Доплата та співстрахування ліків, що відпускаються за рецептом
- Як розподіляється частка вартості між вами та вашою медичною страховою компанією, включаючи те, як часто вам доводиться платити.
- Розмір фінансового ризику, котрий вам піддається.
Як працює Copay
Доплата (доплата) - це встановлена сума, яку ви сплачуєте, коли користуєтесь певним видом медичної послуги. Наприклад, ви можете отримати доплату в розмірі 40 доларів для звернення до лікаря первинної медичної допомоги та доплату в розмірі 20 доларів для заповнення рецепта. Поки ви залишаєтесь у мережі та виконуєте будь-які вимоги попереднього дозволу, передбачені вашим планом, ви сплачуєте суму доплати, ваша медична страхова компанія оплачує решту рахунків, і на цьому все закінчується. Ваша оплата за цю конкретну послугу не змінюється незалежно від того, скільки стягує лікар або скільки коштує рецепт (хоча дорожчі ліки, як правило, перебувають на вищому рівні оплати, і найдорожчі препарати часто мають натомість співстрахування, що ми ' обговорюю за хвилину).
На відміну від франшизи, яка є визначеною сумою для кожної особи та / або сім’ї, яку потрібно виплачувати за страховий рік, ви сплачуєте доплату кожного разу, коли користуєтесь такою послугою охорони здоров’я.
Приклад
Якщо у вас є доплата в розмірі 40 доларів за відвідування кабінету лікаря, і ви тричі бачитесь із лікарем за витягнення щиколотки, вам доведеться заплатити 40 доларів за кожне відвідування, загалом 120 доларів.
Як працює співстрахування
За допомогою співстрахування ви сплачуєте відсоток від вартості медичної послуги - як правило, після того, як ви досягли франшизи - і вам залишається продовжувати платити за співстрахуванням, поки ви не досягнете максимального рівня, який ви можете отримати за рік. Решта витрат оплачує ваша медична страхова компанія. Наприклад, якщо у вас є 20% гарантії на госпіталізацію, це означає, що ви сплачуєте 20% вартості госпіталізації, а ваша медична страховик - інші 80%.
Оскільки медичні страхові компанії домовляються про пільгові тарифи у своїх мережевих провайдерів, ви платите за співстрахуванням за зниженою ставкою. Наприклад, якщо вам потрібна МРТ, установка МРТ може мати стандартну ставку 600 доларів. Але, оскільки ваша медична страхова компанія домовилася про знижку в розмірі 300 доларів, ваші витрати на співстрахування становитимуть 20% від дисконтної ставки 300 доларів або 60 доларів.
Нарахування співстрахування за повною ставкою, а не зі знижкою, є потенційною помилкою в оплаті, яка обійдеться вам дорожче, ніж ви повинні заплатити. Якщо у вашому плані використовується співстрахування, ви хочете переконатися, що рахунок спочатку надсилається вашому оператору медичного страхування для будь-яких відповідних коригувань, а потім ваша частина виставляється вам (на відміну від сплати відсотків наперед) обслуговування).
Як розрахувати виплату за співстрахуванням у плані здоров’яПлюси та мінуси Copay проти співстрахування
Перевага доплати полягає в тому, що немає нічого дивного в тому, скільки вам коштуватиме послуга. Якщо ваша плата за звернення до лікаря становить 40 доларів, ви точно знаєте, скільки вам заборгують ще до того, як призначити зустріч. З іншого боку, якщо послуга насправді коштує менше, ніж доплата, вам все одно доведеться сплатити повну доплату (це іноді може бути для загальних рецептів, які можуть мати роздрібну вартість настільки низьку, що оплата вашого плану охорони здоров’я за рівень 1 ліки можуть бути вищими, ніж роздрібна вартість ліків). Якщо ви часто відвідуєте лікаря або виконуєте багато рецептів, оплата може швидко скластися.
Співстрахування для вас є більш ризикованим, оскільки ви не будете точно знати, скільки ви будете заборгувати, доки послугу не буде виконано.
Наприклад, ви можете отримати приблизну суму 6000 доларів для майбутньої операції. Оскільки у вас є співстрахування 20%, ваша частка вартості повинна становити 1200 доларів. Але що, якщо хірург зіткнеться з несподіваною проблемою під час операції і йому доведеться її також виправити? Ваш рахунок за операцію може скласти 10 000 доларів, а не оригінальний кошторис 6000 доларів. Оскільки ваше співстрахування становить 20% від вартості, тепер ви заборгували 2000 доларів, а не 1200 доларів, які ви запланували (максимальний розмір вашого плану охорони здоров’я обмежить суму, яку ви повинні заплатити за певний рік, тому це не є безмежний ризик).
Також може бути важко отримати точну оцінку того, скільки буде коштувати запланована процедура, оскільки деталі узгоджених мережевих тарифів часто є власністю. Навіть у тих випадках, коли це не так, іноді лікарні або хірургу може бути важко або неможливо надати точну оцінку до завершення процедури, і вони точно знають, що потрібно було зробити.
Страховим компаніям подобається співстрахування, оскільки вони знають, що вам доведеться взяти на себе більшу частку вартості дорогого догляду за умовами співстрахування, ніж якщо б ви платили просту доплату. Вони сподіваються, що це спонукає вас переконатися, що вам дійсно потрібен такий дорогий тест або процедура, оскільки ваша частина витрат може становити великі гроші, навіть якщо це лише 20% або 30% від рахунку.
Коли застосовується франшиза?
Більшість планів медичного страхування мають франшизу, яку потрібно виконати раніше розпочинається розкол співстрахування. Це означає, що ви будете платити 100% від узгодженої вартості плану за ваше лікування, поки не досягнете франшизи, і тоді розподіл співстрахування застосовуватиметься до тих пір, поки ви не досягнете свого максимуму за рік.
Приклад
Якщо у вашому плані є франшиза в розмірі 1000 доларів, а потім 80/20, ви сплатите перші 1000 доларів за послуги, що застосовуються до франшизи (яка, як правило, не включає жодних послуг, на які застосовується доплата), і тоді ви почнете сплатіть 20% ваших подальших витрат, а страхова компанія заплатить 80%. Так буде тривати доти, доки ви не досягнете максимуму з кишені. Якщо і коли це станеться, страхова компанія почне оплачувати 100% покритих Вами витрат до кінця року.
Зазвичай заявки на оплату подаються з самого початку, навіть якщо ви ще не виконали свою франшизу, оскільки вони, як правило, застосовуються до послуг, які є окремими від франшизи. У вашому плані може бути франшиза та співстрахування, що застосовується до стаціонарної допомоги, але доплата, що застосовується до відвідувань офісу та рецептів.
Однак є деякі плани, розроблені таким чином, що спочатку вам доведеться задовольнити франшизу, а потім ви почнете отримувати оплату за певні послуги. Отже, ваш план може застосувати всі збори (крім профілактичного догляду, за умови, що ваш план відповідає Закону про доступну допомогу) до вашої франшизи, і ви повинні сплатити їх повністю, поки не виконаєте франшизу. На той момент у плані може почати платити 30 доларів США за відвідування офісу. При такому плані ви заплатите повну ціну за візит до офісу до того, як ви виконаєте франшизу (і сума, яку ви заплатите, враховуватиметься у франшизі), але тоді ви заплатите лише 30 доларів за відвідування офісу після того, як зустрінете франшиза, і ваша страхова компанія оплатить решту витрат за цей візит.
Також дещо звично для планів охорони здоров’я вводити окрему франшизу, яка застосовується до ліків, що відпускаються за рецептом. Якщо у вашому плані є франшиза, що виплачується за рецептом, вам доведеться сплатити повну суму узгодженої ставки вашого плану охорони здоров’я за певні рецепти, доки ви не виконаєте план франшизи, що підлягає сплаті. Після цього доплачується або сплачується структура плану, при цьому страховик сплачує частину вартості, коли ви заповнюєте рецепти.
Існує багато варіантів від одного плану охорони здоров’я до іншого, тож прочитайте дрібний шрифт на своєму плані, щоб зрозуміти, як працює ваша франшиза: скільки це? що це враховує? Чи отримуєте ви доплату за певні послуги до того, як ви виконаєте франшизу? Ваш план починає пропонувати доплату після того, як ви виконаєте франшизу? Це всі запитання, які ви хочете зрозуміти, перш ніж вам доведеться використовувати своє покриття.
Як спільно використовуються винагорода та співстрахування
Можливо, ви зможете одночасно сплатити доплату та співстрахування за різні частини складної медичної допомоги. Ось як це може працювати: припустимо, у вас є доплата в розмірі 50 доларів за відвідування лікаря, коли ви перебуваєте в лікарні, і 30% співстрахування для госпіталізації. Якщо лікар відвідує вас чотири рази в лікарні, ви в кінцевому підсумку сплачуєте 50 доларів США за кожне з цих відвідувань, загалом 200 доларів США. Ви також зобов’язані лікарні сплатити 30% суми страхування за свою частку лікарняного рахунку. Може здатися, що вас просять сплатити як доплату, так і сострахування за одне і те ж перебування в лікарні. Але ви дійсно платите додаткову плату за послуги лікаря та співстрахування за послуги лікарні, які виставляються окремо.
Подібним чином, якщо у вас є оплата за відвідування офісу, вона, як правило, охоплює лише саме відвідування офісу. Якщо ваш лікар забирає кров під час візиту і відправляє її в лабораторію, ви в кінцевому підсумку можете отримати рахунок за лабораторну роботу, окремо від оплати, яку ви заплатили за звернення до лікаря. Можливо, вам доведеться оплатити повну вартість лабораторної роботи (якщо ви ще не виконали свою франшизу), або, можливо, вам доведеться заплатити відсоток від вартості (тобто співстрахування), якщо ви вже виконали свою франшизу. Але в будь-якому випадку, це, швидше за все, буде додатково до оплати, яку ви заплатили за візит до офісу.
Деякі плани охорони здоров’я передбачають додаткову оплату, яка застосовується в одних ситуаціях, але в інших випадках від неї відмовляються. Поширений приклад - це оплата, яка застосовується до відвідувань невідкладної допомоги, але від якої відмовляються, якщо вас потрапляють до лікарні. Згідно з цим типом плану, відвідування лікарні, що не призводить до госпіталізації, може становити 100 доларів США. Але якщо ситуація є досить серйозною, щоб ви потрапили до лікарні, вам не доведеться платити 100 доларів США, але замість цього вам доведеться сплатити франшизу та співстрахування (за повний візит до лікарні, включаючи час перебування в лікарні). і ваш час прийому пацієнта), до максимального рівня для вашого плану.
Доплата та співстрахування ліків, що відпускаються за рецептом
Різниця між доплатою та співстрахуванням може особливо заплутати з покриттям лікарських засобів, що відпускаються за рецептом. Більшість страховиків мають лікарський склад, який повідомляє вам, які ліки охоплює план охорони здоров’я, та який тип розподілу витрат необхідний. Формуляр включає ліки в різні цінові категорії або рівні та вимагає різного розподілу витрат для кожного рівня.
Наприклад, найнижчим рівнем можуть бути загальні ліки та звичайні, старі, дешеві ліки. Для цього рівня може знадобитися доплата в розмірі 15 доларів за 90-денну поставку ліків.Другий рівень може бути більш дорогими фірмовими препаратами і вимагатиме доплати в розмірі 35 доларів за 90-денний запас. Але найвищим рівнем (для більшості планів охорони здоров’я це або рівень 4, або 5, але деякі плани охорони здоров’я розбивають наркотики на цілих шість рівнів) можуть бути справді дорогі спеціальні препарати, які коштують тисячі доларів за дозу.
Для цього рівня план охорони здоров’я може відмовитись від розподілу витрат на оплату, який він використовував на нижчих рівнях, і перейти на співстрахування десь від 20% до 50%. Співстрахування на найдорожчих ліках дозволяє страховику обмежити свій фінансовий ризик, перекладаючи більшу частку вартості ліків назад на вас. Це може заплутати, оскільки більшість ваших рецептів вимагатиме фіксованої доплати, але найдорожчі рецепти, ліки вищого рівня, вимагатимуть відсоткового співзастрахування, а не доплати.
Як зазначалося вище, деякі медичні плани мають окремі франшизи, що відпускаються за рецептом, а деякі враховують усі витрати (включаючи ліки, що відпускаються за рецептом) до загального франшизного плану. У цих сценаріях вам доведеться виконати франшизу до того, як план охорони здоров’я почне оплачувати частину ваших витрат на ліки, хоча для рецептів ви отримаєте узгоджену ціну медичного плану.
Якщо ви стикаєтесь з можливістю платити тисячі доларів на місяць за спеціальні ліки, ви будете раді дізнатися, що як тільки ви досягнете максимального рівня за рік, ваш план здоров’я розпочнеться оплачуючи 100% вартості ліків до кінця року.
Якщо у вашому плані немає бабусі чи дідуся, максимум з кишені не може перевищувати 8150 доларів США в 2020 році (ці обмеження стосуються однієї людини; якщо більше ніж одна людина у вашій родині потребує медичної допомоги, загальний ліміт удвічі більший ).
Слово з дуже добре
Співстрахування в порівнянні з доплатою може заплутати, але розуміння різниці між доплатою та співстрахуванням означає, що ви краще підготовлені для вибору плану охорони здоров’я, що відповідає вашим очікуванням, бюджету на медичні витрати та виявлення помилок у ваших медичних рахунках.