Зміст
- Відсутність коливань преміум-класу на підставі індивідуальних вимог
- Старі часи: медичне страхування
- Рейтингові реформи ACA
- Премії великих груп залежать від історії претензій Групи
- Використовуйте свій план, але не зловживайте ним
Але це не так, і цього не було навіть до того, як Закон про доступну допомогу реформував ринок медичного страхування.
Відсутність коливань преміум-класу на підставі індивідуальних вимог
Навіть до 2014 року, коли медичне страхування на окремо взятому ринку було медично оформлено майже в кожному штаті, не існувало положення про коригування премії конкретного страхувальника на підставі позову. Після того, як особа була застрахована, не було можливості скорегувати ставку цієї особи незалежно від решти пулу ризиків.
Старі часи: медичне страхування
До 2014 року у всіх штатах, крім п’яти, існувала гнучкість для встановлення страховиків початковий ставки, що базуються на історії хвороби заявника. Отже, заявнику з уже існуючими умовами може бути запропонований план, але з премією, яка була б вищою за стандартні тарифи.
Це було альтернативою попереднім виключенням станів - де раніше існуючий стан просто не охоплювався взагалі, а початкове збільшення частоти зазвичай коливалося від 10% до 100%, залежно від тяжкості стану (і приблизно 13 % заявників не змогли взагалі отримати план на приватному ринку до 2014 року).
Але як тільки ви були застраховані, майбутні претензії не призведуть до підвищення ставки, унікальної для вашого плану. Якби ваш план включав початкове підвищення ставки, це залишилося б у вас. Отже, якби ваша премія була скоригована вгору на 25% під час процесу андеррайтингу, вона буде продовжувати бути на 25% вище стандартної ставки в наступні роки. Але якщо пізніше ви мали претензію - навіть дуже велику - ваша зміна тарифу на наступний рік буде такою ж, як зміна ставки для всіх інших з однаковим планом у вашому географічному регіоні. [Це було додатково до змін ставок, які застосовуються залежно від віку; існувала і продовжує існувати вікова рейтингова система, яка застосовує більш значне збільшення вікових премій у міру того, як люди старіють. Але знову ж таки, це є єдиним для всіх страхувальників і не залежить від вимог.]
Підвищення ставки завжди було зумовлене претензіями, але загальна сума претензій розподіляється по всіх застрахованих у певному пулі, який, як правило, включає інших людей з таким же планом в тій же області. Отже, якби багато людей, які потрапили в пул ризиків, мали значні претензії, у наступному році ставки для всіх могли б різко зрости. Але вони збільшились би на однаковий відсоток для всіх у тому конкретному пулі ризиків, незалежно від того, чи мали вони велику претензію, малу претензію чи взагалі не претендували.
Рейтингові реформи ACA
Відповідно до Закону про доступну медичну допомогу для планів охорони здоров’я, придбаних на індивідуальних ринках та ринках малих груп, страховикам більше не піддається коригування ставок на основі історії хвороби заявника або статі. Тарифи на цих ринках можуть змінюватися лише залежно від віку, географічного району (тобто вашого поштового індексу) та вживання тютюну (11 штатів та округ Колумбія зробили цей крок далі і заборонили або додатково обмежили доплату за тютюн у програмах медичного страхування ).
Отже, сьогодні заявник, який перебуває в центрі лікування раку, заплатить ту саму ціну, що й інший заявник, який цілком здоровий, поки вони обирають однаковий план, живуть в одному районі, мають однаковий вік і мають однаковий тютюн статус.
І з плином часу вони й надалі матимуть рівні, рівні одна одній, незалежно від того, подає хтось із них претензії до медичної страхової компанії. Їх ставки майже напевно зростатимуть з часом, але цього не слід плутати з індивідуальним підвищенням ставки, викликаним позовом.
У міру старіння абітурієнтів їх ставки зростають. Вік є одним із факторів, який медичні страхові компанії все ще можуть використовувати для встановлення ставок, але індивідуальні та малі групи медичних страхових компаній не можуть стягувати з літніх людей більше, ніж утричі, ніж молодші (Вермонт, Нью-Йорк та Массачусетс ввести суворіші межі).
І загальні ставки для всіх, хто бере участь у плані, як правило, зростатимуть із року в рік, виходячи із загальної кількості претензій, поданих усіма учасниками плану. Але вони зростуть на той самий відсоток для людей, які подали великі позови, людей, які пред'явили невеликі позови, та людей, які не подали жодних претензій.
Поки ваш план не припиняється, ви зможете продовжувати його поновлювати з року в рік (зверніть увагу, що це не стосується короткострокових планів медичного страхування), і ваші ставки поновлення не вплинуть за вашими претензіями протягом попереднього року - замість цього ваш тариф зміниться на той же відсоток, що і всі інші в географічному пулі вашого плану.
І з протилежної точки зору, підвищення премій відбувається з року в рік, навіть якщо ви взагалі не подаєте жодних претензій. Знову ж, ваші ставки визначаються загальною сумою вимог для всього пулу ризиків; навіть незважаючи на те, що у вас не було претензій, інші люди мали. І хоча це може здатися розчаруванням у ті роки, коли у вас немає претензій, ви оціните той факт, що підвищення ставок не індивідуалізується (на основі претензій) у роки, коли у вас є серйозні претензії.
Премії великих груп залежать від історії претензій Групи
Обмеження щодо зміни премій на ринку індивідуальних та малих груп не поширюються на ринок медичного страхування великої групи (у більшості штатів це означає 50 і більше працівників, хоча є чотири штати - Каліфорнія, Колорадо, Нью-Йорк та Вермонт). де великі групи мають 100 або більше працівників). Більшість дуже великих планів медичного страхування є самострахувальниками. Але коли великі роботодавці купують покриття у страхової компанії, страховик може базувати премії на загальній історії претензій роботодавця .
Для уточнення, ставки не варіюються від одного працівника до іншого на підставі медичних заяв. Але на відміну від ринків індивідуальних та малих груп (де витрати на збитки повинні бути розподілені по всьому пулу ризиків, що включає всі інші індивідуальні плани або плани невеликої групи цього страховика), історія вимог одного працівника може бути врахована при встановленні що премії роботодавця на великому груповому ринку. Знову ж таки, немає жодного положення щодо виділення працівника з дорогими претензіями та збільшення премій цієї особи незалежно від решти групи.
Використовуйте свій план, але не зловживайте ним
Винос тут полягає в тому, що ви не повинні боятися подавати позов, коли це необхідно. Вам не потрібно турбуватися, що в результаті ви отримаєте вищу страхову премію за медичне страхування.
Але ваша претензія буде частиною загальної картини претензій для вашого плану охорони здоров’я, коли будуть встановлені ставки на наступний рік, тому уникнення надмірного використання (тобто таких речей, як звернення до травмпункту, коли буде достатньо термінової допомоги або лікаря первинної медичної допомоги) приносить користь усім ваш пул ризику.