Скринінг раку молочної залози для дітей, які пережили рак

Зміст

• Рак молочної залози у дітей, які пережили рак
• Фактори ризику
• Скринінг раку молочної залози у дітей, які пережили рак
• Зменшення ризику

Скринінг на рак молочної залози у дітей, які перенесли рак, є важливим, оскільки ризик може бути значним. Насправді, деякі люди, які пережили рак дитячого віку, мають ризик розвитку раку молочної залози настільки ж високий, як і жінки, які мають мутації BRCA. На щастя, встановлено, що щорічний скринінг, починаючи з 25 років, як за допомогою МРТ молочної залози, так і мамографії, може зменшити кількість смертностей від раку молочної залози на 50%.

Не кожен, хто переживає дитячий рак, має однаковий ризик. Отримавши опромінення грудної клітки, певні хіміотерапевтичні препарати, мутація генів, пов’язана з раком молочної залози, або сімейний анамнез раку молочної залози пов’язані з більшим ризиком (але ризик залишається високим навіть у тих, хто вижив і не має цих факторів ризику).

Проблема скринінгу на рак молочної залози після раку в дитячому віці стане лише важливішою. В даний час у Сполучених Штатах переживають понад 400 000 дітей, які пережили рак, і ця кількість зростає завдяки кращому лікуванню та виживаності. У той же час, хоча менше людей отримують радіацію, ніж у минулому, а пологи покращились, ризик вторинного раку не зменшився. Рак молочної залози все ще приймає занадто багато жінок щороку, а ті, у кого захворювання розвивається після раку в дитинстві, мають нижчі показники виживання.

Ми розглянемо частоту раку молочної залози у тих, хто вижив, у якому віці вас повинні турбувати, типи рекомендованих методів скринінгу та те, що показують останні дослідження.

Рак молочної залози у дітей, які пережили рак

Нерідкі випадки, коли людям доводиться стикатися з другим первинним раком (окремим та не пов’язаним між собою раком), оскільки приблизно 20% людей, яким сьогодні діагностовано рак, вже пережили інший рак. Тим не менш, захворюваність вища у дітей, які перенесли рак.

Хоча існує підвищений ризик розвитку декількох видів раку, ризик раку молочної залози може бути особливо високим. Дослідження 2014 року порівняло сукупний ризик раку молочної залози в дитячому віці з тими, хто має мутації BRCA.Сукупний ризик раку молочної залози у жінок, які мали мутацію гена BRCA1 або BRCA2, становив 31%, тоді як у жінок, які мали дитячу лімфому Ходжкіна (але не мали мутації BRCA), 35%. Дані у віці 50 років були недоступні для тих, хто пережив інші випадки раку в дитинстві, але жінки з цими іншими видами раку мали сукупний ризик раку молочної залози 15% до 45 років.

Жінки, які отримували опромінення з приводу раку в дитячому віці, мають ризик раку молочної залози, подібний ризику раку молочної залози у жінок, які мають мутацію BRCA.

Інші дослідження також відзначали цей ризик (див. Нижче).

Рак молочної залози, як правило, зустрічається в значно молодшому віці у тих, хто пережив дитячий рак, ніж у жінок, які цього не зробили, а жінки, у яких один рак молочної залози розвивається після раку в дитячому віці, мають високий ризик розвитку іншого.

Захворюваність у тих, хто вижив, хто не отримував радіації

Навіть без опромінення ризик раку молочної залози у дітей, які пережили дитинство, високий. Дослідження 2016 року, в якому взяли участь понад 3500 жінок, які пережили дитячий рак, але не отримували променевої терапії, це чітко показало. У цьому дослідженні діти, які пережили дитинство, мали в 4,0 рази більше шансів захворіти на рак молочної залози, ніж загальна популяція. Середній вік діагнозу становив 38 років (від 22 до 47), із середнім розривом у 24 роки (від 10 до 34 років) між початковим раком у дитинстві та діагнозом раку молочної залози. Ризик був найвищим для тих, хто пережив саркому (5,3 рази) та лейкемію (4,1 рази середній ризик).

Величина чотирикратно підвищеного ризику легше зрозуміти, якщо розглянути загальну частоту раку молочної залози. Вважається, що у кожної восьмої жінки, або приблизно у 12%, протягом життя розвивається рак молочної залози. Помноження цього числа на 4 призводить до майже 50-50 шансів на те, що ці жінки зіткнуться з раком молочної залози протягом свого життя.

Захворюваність на тих, хто вижив, що отримав радіацію

У тих, хто пережив рак дитини, які отримували опромінення грудної клітини (10 Гр і більше), приблизно у 30% хворіли на рак молочної залози у віці до 50 років. (Частота була дещо вищою серед тих, у кого була лімфома Ходжкіна - 35%.) Якщо поставити це на перспективу, серед загальної популяції жінки мають приблизно 4% ризику розвитку раку молочної залози до 50 років. Це спостерігалося при менших дозах опромінення, що надходять на значну територію (наприклад, у ціле легені), або при високих дозах опромінення в мантійне поле . Ризик смерті, пов'язаний конкретно з раком молочної залози, становив 12% через п'ять років та 19% через 10 років.

Коли виникає рак молочної залози у тих, хто вижив?

Як зазначалося, рак молочної залози часто виникає у більш ранньому віці у дітей, які перенесли рак, при цьому підвищений ризик стає помітним через 10 років після діагностики.

Зміни захворюваності зі змінами в лікуванні

Оскільки для людей з лімфомою Ходжкіна зазвичай застосовується менше опромінення, ніж у минулому (а коли опромінення застосовується, воно часто більш сфокусоване та має менші дози), вважалося, що вторинні ракові захворювання, такі як рак молочної залози, зменшаться. Однак, схоже, це не так, і частота випадків вторинного раку у хворих на лімфому Ходжкіна насправді зростає.

Вторинні ракові захворювання у тих, хто пережив лімфому Ходжкіна

Вплив

Діагноз раку молочної залози після пережитого раку в дитинстві не тільки невтішний (деякі люди стверджують, що він складніший вдруге, але це обговорюється), але це також знеохочує з точки зору виживання. Жінки, у яких діагностували рак в дитинстві, а пізніше вони захворіли на рак молочної залози у дорослому віці, частіше помирали, ніж жінки з діагнозом рак молочної залози, у яких не було раку в дитинстві.

Згідно з дослідженням 2019 року, ризик смерті після раку молочної залози був вищим (удвічі вищим) у жінок, які перенесли рак дитячого віку, ніж у тих, хто не переніс дитячий рак. Ризик смерті від раку молочної залози був дещо вищим, але ризик інших причин смерті, таких як інші види раку, хвороби серця та легенів, був значно вищим.

Жінки, у яких діагностували рак в дитинстві, а пізніше вони захворіли на рак молочної залози у дорослому віці, частіше помирали, ніж жінки з діагнозом рак молочної залози, у яких не було раку в дитинстві.

Фактори ризику

Звичайно, жінки, які пережили рак дитячого віку, можуть мати ті самі фактори ризику раку молочної залози, що і ті, хто не стикався з раком дитинства, але наявність і лікування раку створює додаткові фактори ризику. Хоча хіміотерапія та променева терапія іноді можуть вилікувати дитячий рак, вони самі по собі є канцерогенами (агентами, які можуть викликати рак). Генетична схильність, яка збільшує ризик розвитку одного раку, може також підвищити ризик розвитку інших видів раку.

Хіміотерапія

Хіміотерапевтичні препарати діють, спричиняючи пошкодження клітин, але також можуть спричинити мутації (та інші генетичні зміни), які збільшують ймовірність розвитку раку. Тим не менш, не всі хіміотерапевтичні препарати викликають однакове занепокоєння. Зокрема, виявляється, що дві категорії хіміотерапевтичних препаратів становлять найбільший ризик:

Алкілуючі агенти:

• Цитоксан або Неосар (циклофосфамід)
• Лейкеран (хлорамбуцил)
• Мілеран або Бусульфекс (бусульфан)
• Мустарген (мехлоретамін)
• Алькеран або Авомела (мелфалан)
• BiCNU або Gliadel (кармустин)
• CeeNU, CCNSB або Gleostine (ломустин)

Антрацикліни:

• Адріаміцин (доксорубіцин)
• Сербідин (даунорубіцин)

Ризик більший, коли ліки даються у великих дозах, коли вони даються "дозою щільно" (інфузії ближче одна до одної) або застосовуються ліки протягом тривалого періоду часу.

Хіміотерапія для лікування раку - огляд

Радіотерапія

Люди, які отримують опромінення грудної клітки через рак дитинства, мають найбільший ризик розвитку вторинного раку молочної залози. Ті, хто отримував 20 Гр або більше опромінення грудної клітки, мали в 7,6 рази більше ризику розвитку раку молочної залози пізніше, ніж ті, хто не отримував опромінення.

Однак не кожен, хто отримує радіацію, має однаковий ризик, і в майбутньому геномне тестування може допомогти передбачити, хто має найбільший ризик.

Генетика

Жінки, які мають генну мутацію, що підвищує ризик раку молочної залози, а також страждають на дитячий рак, мають найбільший ризик розвитку вторинного раку молочної залози. У дослідженні Сент-Джуд жінки, які пережили дитячий рак, а також мали мутацію генів схильності до раку молочної залози, мали дуже високий ризик (у 23 рази вище).

У деяких випадках геномна зміна (наприклад, спадкова мутація гена) може схилити людину як до дитячого раку, так і до раку молочної залози. Здається, це стосується мутацій BRCA2, які не тільки підвищують ризик раку молочної залози, але можуть схиляти дітей до розвитку неходжкінських лімфом.

Раніше дані виявили, що BRCA2 був третім найбільш часто мутованим геном серед групи дітей, які пережили рак.

Про декілька з них відомо менше не-BRCA-мутації, що підвищують ризик раку молочної залози, але цілком імовірно, що в майбутньому буде відомо більше про будь-яку асоціацію з раком у дітей. Однак із зазначеними на сьогодні асоціаціями деякі стверджують, що всіх, хто пережив дитинство, слід направляти на генетичне консультування.

Однак у більшості випадків зв’язок менш зрозумілий, але генетика все ще важлива. У деяких випадках ризик може бути пов'язаний із основною взаємодією ген-середовище. В інших варіації ряду генів, які досить часто зустрічаються у загальній популяції, можуть зіграти свою роль.

Дослідження асоціацій, що мають широкий геном

На відміну від тестування на мутації одного гена, загальногеномні дослідження асоціацій (GWAS) виявляють варіації локусів хромосом, які можуть бути пов’язані із захворюванням. Дослідження асоціації, проведене у 2014 р., Проведене з вижилими лімфомою Ходжкіна, які отримували променеву терапію, виявило локуси (ділянку) хромосоми 6, що було пов’язано з підвищеним ризиком вторинного раку.

Дослідження GWAS 2017 року виявило додаткові локуси, які можуть бути пов'язані з ризиком раку молочної залози після опромінення.

Подальші дослідження асоціацій по всьому геному, а також послідовності наступного покоління тривають і обіцяють розширити наше розуміння таким чином, що ми, мабуть, отримаємо набагато чіткіші відповіді в майбутньому.

Скринінг раку молочної залози у дітей, які пережили рак

Зважаючи на підвищений ризик вторинного раку молочної залози, рекомендується тим, хто пережив рак дитини, пройти більш ранні та інтенсивні обстеження. Розроблено вказівки, але, як і у всіх аспектах лікування раку, вони не враховують безліч відмінностей серед жінок, і їх слід тлумачити разом із оцінкою факторів ризику, позитивних чи негативних для розвитку захворювання.

Скринінг проти діагностичних досліджень

Важливо зазначити, що рекомендації щодо скринінгу призначені для людей, які протікають безсимптомно (не мають симптомів). Якщо ознаки або симптоми є, оцінка не вважається скринінгом, а скоріше діагностикою. Рекомендацій щодо скринінгу може бути недостатньо, щоб виключити рак молочної залози у людей, які не мають жодних симптомів.

Мутація генів раку молочної залози або сімейна історія раку молочної залози

Як жінкам, які мають генну мутацію, пов’язану з раком молочної залози, так і жінкам, які мають сімейну історію захворювання, може знадобитися тестування, яке перевищує рекомендоване для тих, хто пережив рак у дитячому віці без генетичної схильності.

Важливо зазначити, що тестування на BRCA (та інші мутації) не може виявити весь генетичний ризик, і мутації BRCA пов’язані щонайбільше з 29% сімейних видів раку молочної залози. Співпраця з генетичним консультантом може бути надзвичайно корисною для розуміння потенційного ризику для тих, хто має позитивну сімейну історію, але тест негативний.

Скринінг на тих, хто вижив із середнім ризиком

Поточні рекомендації щодо скринінгу (Рекомендації дитячої онкологічної групи) для тих, хто пережив рак дитини (жінки), які не мають мутації гена раку молочної залози або сімейної історії, включають:

• Щомісячні самостійні обстеження молочної залози
• Клінічні обстеження молочних залоз (іспити, які проводяться лікарем) щорічно до 25 років, а потім кожні шість місяців
• Щорічна мамографія та МРТ, що починаються у віці 25 або восьми років після опромінення, залежно від того, що настане останнім

МРТ проти мамографії

МРТ молочної залози є більш точним, ніж мамографія, при ранньому виявленні раку молочної залози, і тому дослідження МРТ, а не мамографія, рекомендуються людям з мутацією BRCA. (МРТ набагато дорожче і, здається, не є економічно ефективним для людей, які не хворіли на рак і мають середній ризик.)

У рефераті, представленому на щорічній зустрічі Американського товариства клінічної онкології у 2019 році, було показано, що щорічні МРТ та мамографія можуть запобігти від 56% до 71% випадків смертності від раку молочної залози. Від 56% до 62% смертей можна було б запобігти лише за допомогою щорічної МРТ (без мамографії), а лише від 23% до 25% смертей можна було б запобігти лише за допомогою мамографії кожні два роки. Щорічна МРТ та мамографія, починаючи з 25 років, також були визнані економічно ефективними.

Окрім порятунку життя, рак молочної залози, виявлений під час скринінгу, менший, це означає, що він рідше поширюється на лімфатичні вузли і, можливо, менше потребує хіміотерапії.

Порівняно з відсутністю скринінгу, щорічні МРТ та мамографія можуть запобігти понад 50% випадків смерті від раку молочної залози, а також є економічно ефективним.

Хоча в даний час керівні принципи рекомендують скринінг починати з 25 років, і є деякі докази того, що відкладання скринінгу до 30 років може бути доцільним для деяких людей, і подальші дослідження, що зважують користь виживання та ризик помилково позитивних результатів (і супутнє тестування на тривогу та інвазивне тестування). ) потрібен.

Це ще раз підкреслює, що керівні принципи - це лише поради та не враховують багато різних нюансів у різних людей. Ви та ваш лікар можете вибрати скринінг у більш ранньому віці або частіше (або, можливо, в більш пізньому віці або в деяких випадках рідше).

Бар'єри для скринінгу

Незважаючи на здатність скринінгу врятувати життя, занадто мало людей, які пережили рак, регулярно проходять скринінг. Дослідження 2019 року розглядало можливість розсилки матеріалів, що супроводжуються телефонним консультуванням, для покращення показників відбору. Було встановлено, що втручання збільшило частоту скринінгової мамографії, але не МРТ. Необхідно усунути перешкоди для скринінгу, виявлені в дослідженні.

Як повідомлялося, серед жінок у віці від 25 до 39 років бар'єри для скринінгу включали:

• "Відкладаючи" (36%)
• "Занадто дорого" (34,3%)
• "Лікар не замовляв" (29,4%)

Серед жінок у віці від 40 до 50 років бар'єри включали:

• "Занадто зайнятий" (50%)
• "Не мав жодних проблем" (46,7%)
• "Відкладіть" (43,8%)
• "Лікар не замовляв" (37,5%)
• "Занадто дорого" (37,5%)

Очевидно, що потрібні зусилля з навчання як тих, хто вижив, так і лікарів, а також можливості зменшити витрати на регулярне спостереження.

Зменшення ризику

На додаток до дотримання вказівок щодо скринінгу, є кілька речей, які можуть зробити ті, хто пережив рак дитини, щоб знизити ризик розвитку раку молочної залози:

• Займіться регулярними фізичними вправами (принаймні 30 хвилин на день)
• Схудніть, якщо у вас надмірна вага
• Зведіть до мінімуму споживання алкоголю (не більше одного напою на день, а бажано і менше)
• Не палити
• Обговоріть з лікарем ризик застосування протизаплідних таблеток або замісної гормональної терапії перед використанням цих препаратів
• Харчуйтесь здорово (щонайменше п’ять порцій овочів і фруктів)
• Якщо у вас є дитина або діти, спробуйте годувати грудьми (Дитяча онкологічна група рекомендує годувати грудьми принаймні чотири місяці)

Крім того, будьте своїм власним захисником та будьте в курсі рекомендацій щодо скринінгу, оскільки вони можуть змінитися. Як зазначалося, значний відсоток людей не проходив скринінг, оскільки він не рекомендувався лікарем. Медицина змінюється настільки стрімко, що лікарям важко бути в курсі всіх змін. Якщо вартість - проблема з скринінгом, поговоріть з онкологічним соціальним працівником про безкоштовні або недорогі варіанти.

Профілактика?

Зазначивши, що ті, хто пережив рак дитини, які перенесли опромінення, мають профіль ризику, подібний до профілю людей з мутацією BRCA, вас можуть зацікавити варіанти профілактики. В даний час не існує вказівок (щодо профілактичної хірургії, вартості профілактичного тамоксифену тощо), але, можливо, ви захочете обговорити варіанти зі своїм онкологом.

Тим, у кого рак молочної залози розвивається після раку в дитинстві, важливо також ретельно обговоритись зі своїм лікарем. Спадковий рак молочної залози - це одна ситуація, коли переваги подвійної мастектомії, ймовірно, перевищують ризики, хоча немає даних про переваги та ризики для людей, які перенесли дитячий рак та опромінення.

Одинарна та подвійна мастектомія: плюси та мінуси

Слово з дуже добре

Жінки, які пережили рак дитячого віку, мають значно підвищений ризик розвитку раку молочної залози, особливо якщо вони отримували опромінення в грудну клітку або кілька певних хіміотерапевтичних препаратів. На щастя, регулярний скринінг, починаючи з раннього віку, може запобігти багатьом випадкам смерті від раку молочної залози. Подібно до того, як прецизійна медицина призвела до прогресу в лікуванні багатьох видів раку, краще розуміння генетичних факторів ризику, швидше за все, допоможе лікарям далі визначити, хто в майбутньому має найбільший ризик раку молочної залози.