Зміст
- Що означає когнітивні порушення?
- Наскільки поширеною є проблема?
- Що спричиняє когнітивні порушення після шунтування?
- Що відбувається з людьми, які відчувають когнітивні порушення?
- Запобігання когнітивним порушенням
Тривалий час розмови про це явище не надходили далеко за межі роздягальні.
У 2001 р. Дослідження Університету Дьюка, здавалося, підтвердило те, що багато лікарів давно підозрювали, але неохоче обговорювали відкрито. А саме, значна частина людей після операції шунтування коронарних артерій згодом відчуває (але найчастіше тимчасово) порушення їх розумових можливостей. Це дослідження отримало великий розголос після публікації вNew England Journal of Medicine і викликав багато занепокоєння як у лікарів, так і у їхніх майбутніх пацієнтів. Але занепокоєння швидко зникло, і з тих пір широка громадськість насправді мало про це чула.
Однак у проміжні роки про психічні зміни після шунтування вдалося дізнатись набагато більше. З одного боку, явище справжнє. З іншого боку, це, мабуть, не пов’язано з використанням байпасного насоса, а, скоріше, пов’язано з маніпуляцією з великими судинами, яка необхідна під час цього типу операції.
Хоча хірурги все ще можуть не любити говорити про це публічно, когнітивні порушення після хірургічного втручання є досить поширеним явищем, щоб люди, які роблять цю операцію, та їхні близькі повинні про це попереджати заздалегідь, тому вони готові впоратися з нею, якщо вона відбудеться .
Що означає когнітивні порушення?
Простіше кажучи, «когнітивні порушення» - це термінологія, яку лікарі використовують для ряду загальних неврологічних дефіцитів, які можна побачити після шунтування.
Сюди може входити будь-яке або все з перерахованого: погана тривалість уваги, погана пам’ять, погане прийняття рішень, нездатність зосередитися, знижена швидкість руху та загальне порушення здатності чітко мислити. Більш важкі симптоми, такі як явний делірій, також можна спостерігати рідко. Ці симптоми можуть проявлятися відразу після операції і можуть варіювати в значній мірі від непрацездатних до ледве помітних (у такому випадку для їх виявлення потрібні складні нейрокогнітивні дослідження).
Когнітивні дефіцити найчастіше усуваються поступово, протягом декількох тижнів або місяців, але в деяких випадках вони можуть зберігатися роками.
Наскільки поширеною є проблема?
Окрім того, що це було перше дослідження, яке справді розглядало це явище, дослідження Герцога 2001 року також чітко показало, що когнітивні порушення можуть бути напрочуд частими і досить стійкими. У цьому дослідженні 261 особа (середній вік 61), яка перенесла шунтування, була офіційно протестована для вимірювання своїх когнітивних можливостей (тобто розумових здібностей) у чотири різні періоди: до операції, через шість тижнів, через шість місяців та через п’ять років після шунтування . Вважалося, що учасники мають суттєві порушення, якщо вони мали 20% зниження балів. Дослідники виявили, що у 42% пацієнтів після операції знизився щонайменше 20% результатів тестів, і що у багатьох випадках зниження когнітивних можливостей зберігалося протягом 5 років.
Висновок, що когнітивні порушення виникають після шунтування, насправді не був несподіванкою для тих, хто доглядає за цими людьми. Що було несподіванкою, так це висока частота проблеми у дослідженні Герцога та її наполегливість. Це дослідження, відповідно, викликало багато здивування як серед лікарів, так і серед громадськості загалом.
Дослідження Дюка було піддано належній критиці, оскільки в ньому не було рандомізованої контрольної групи. Натомість дослідники порівняли свої результати з результатами подібного дослідження серед пацієнтів із ІХС того ж віку, яким не проводили шунтування. Вони виявили, що ті, хто отримував шунтування, мали більший рівень когнітивних порушень, ніж люди з ІХС, які не мали операції. Однак, оскільки люди, які отримують шунтування, часто мають більш серйозну ІХС, ці популяції не є безпосередньо порівнянними.
Тим не менш, справді рандомізоване дослідження (в якому люди з ІХС мали б випадкове рішення про операцію та нехірургічне втручання) було б неможливим (якщо не неетичним). Щоб спробувати більш чітко охарактеризувати частоту проблеми, протягом цих років було проведено кілька інших досліджень цього явища, що використовували різні процедури нейрокогнітивного тестування, різні типи обхідних хірургічних процедур та різні часові інтервали.
Хоча результати цих досліджень є досить мінливими (із частотою когнітивних порушень, що коливається від 3% до 79%), насправді вже не виникає питань про те, чи справді це явище чи ні. Це є. Крім того, когнітивні порушення є особливим ризиком при серцево-хірургічних процедурах, оскільки однакова частота не спостерігається при інших видах судинних хірургічних втручань, таких як хірургічне втручання при захворюваннях периферичних судин.
Що спричиняє когнітивні порушення після шунтування?
Точна причина когнітивних порушень після шунтування невідома. Ймовірно, існує кілька факторів, які можуть це зробити.
Спочатку передбачалося, що це спричинено невеликими згустками крові в мозку, пов’язаними з використанням шунтового насоса серце-легеня. Однак останні дослідження показали, що використання більш сучасної операції шунтування, що не підлягає насосу, не зменшило частоту когнітивних порушень.
Теорія, яка має найбільше тяги на сьогоднішній день, полягає в тому, що маніпуляції з серцем та аортою можуть генерувати крихітні згустки крові, які називаються мікроемболами, які можуть рухатися до мозку та наносити там пошкодження. Інтраопераційні дослідження з використанням транскраніальних допплерівських методів підтвердили, що зливи мікроемболів у мозок є загальним явищем під час шунтування, а інші дослідження з використанням до- та післяопераційного МРТ-дослідження показали крихітні ішемічні ураження (мозок) у мозку людей, які переживають когнітивний спад.Однак навіть ці дослідження дали неоднозначні результати, і причинна роль мікроемболів ще не доведена.
Інші потенційні причини, такі як падіння артеріального тиску, гіпертермія (висока температура тіла) та тривале зниження рівня кисню в крові, що може статися під час операції на серці або відразу після операції, також можуть зіграти свою роль.
Ми точно знаємо, що люди, які мають значні фактори ризику генералізованих судинних захворювань, частіше відчувають когнітивні порушення. Ці фактори ризику включають захворювання сонних артерій, похилий вік, гіпертонію та анамнез попереднього інсульту.
Що відбувається з людьми, які відчувають когнітивні порушення?
Більшість людей, які мають певний ступінь когнітивних порушень після шунтування, повністю відновлюються, повертаючись до свого дохірургічного стану психічної функції протягом 3-12 місяців. Люди, які мають лише легкі випадки порушення, мають вищий рівень освіти та повсякденної активності, здається, одужують повніше, ніж інші люди.
На жаль, значна частина меншин ніколи не повертається повністю до свого дохірургічного стану.
Запобігання когнітивним порушенням
Більш загальне усвідомлення цієї проблеми змусило хірургів та анестезіологів розробити методи, які допоможуть запобігти когнітивним порушенням після шунтування. Ці методи включають використання мембранних оксигенаторів, артеріальних лінійних фільтрів, мінімізацію маніпуляцій з аортою, зменшення використання серцевого або артеріального всмоктування та ретельний контроль температури тіла пацієнта. Вважається, що більшість із цих методів забезпечують значний ступінь захисту мозку.
Слово з дуже добре
Приймаючи важливі рішення щодо вашої медичної допомоги, ви хочете переконатися, що ваш лікар враховує всі потенційні ризики та переваги - навіть ті, про які неприємно говорити, наприклад, ризик когнітивних порушень.
Якщо ваш лікар рекомендує операцію аортокоронарного шунтування, вам слід переконатися, що у вас є відповіді на такі запитання:
- Чи хірургічне втручання може продовжити ваше виживання, або це робиться на вибір просто для полегшення симптомів?
- Чи існують інші життєздатні альтернативи, такі як ліки або стент?
- Які відносні ризики та переваги цих альтернатив?
- Якщо у вас є операція та виникають когнітивні симптоми, які ресурси має ваш лікар для боротьби з ними, для того, щоб допомогти вам відновитись та допомогти вам та вашим близьким справлятися, поки ваші симптоми не покращаться?
Якщо операція рекомендується і не вважається надзвичайною ситуацією, це одне рішення, для якого ви настійно можете подумати отримати другу думку.
Якщо ви все-таки вирішите зробити шунтування, майте на увазі, що більшість людей у більшості цих досліджень не мали погіршення розумової працездатності, тому що вони помічали це у своєму повсякденному житті, і що у більшості тих, хто зробили, їх когнітивні порушення врешті-решт вирішились.