Зміст
DRG, або група, пов’язана з діагностикою, - це те, як Medicare та деякі медичні страхові компанії класифікують витрати на госпіталізацію та визначають, скільки потрібно платити за перебування пацієнта в лікарні. Замість того, щоб платити лікарні за кожну конкретну послугу, яка була надана, Medicare або приватний страховик сплачуватимуть лікарні заздалегідь визначену суму на основі діагностичної групи пацієнта. Це охоплює різноманітні показники, призначені для класифікації ресурсів, необхідних для догляду за даним пацієнтом, на основі діагнозу, прогнозу та різних інших факторів.Починаючи з 1980-х років, система DRG включає компонент, що платить за пацієнтів, які не є учасниками Medicare, а також систему MS-DRG для пацієнтів Medicare. Система MS-DRG застосовується більш широко, і саме це ми зосередьтеся на цій статті. Згідно з підходом DRG від Medicare, Medicare виплачує лікарні заздалегідь визначену суму за стаціонарною системою перспективних виплат (IPPS) із точною сумою на основі DRG або діагнозу пацієнта. Система (LTCH-PPS) використовується для лікарень для довготривалого гострого лікування на основі різних ДСГ в рамках системи груп діагностики довготривалого медичного обслуговування Medicare тяжкості або MS-LTC-DRG.]
Коли пацієнта виписують із лікарні, Medicare призначить DRG на основі основного діагнозу, що спричинив госпіталізацію, плюс до 24 вторинних діагнозів. На DRG можуть також впливати конкретні процедури, необхідні для лікування пацієнта (оскільки двом пацієнтам з однаковим станом може знадобитися дуже різний тип допомоги). А вік та стать пацієнта також можуть бути враховані при ДСГ.
Якщо лікарня лікує пацієнта, витрачаючи менше, ніж виплата DRG, це приносить прибуток. Якщо лікарня витрачає на лікування пацієнта більше, ніж платить DRG, вона втрачає гроші.
Передумови
Якщо ви були госпіталізовані до запровадження системи DRG у 1980-х роках, лікарня надішле рахунок Medicare або вашій страховій компанії, що включає плату за кожен пластир, рентген, алкогольний тампон, постільну білизну та аспірин, а також плата за номер за кожен день перебування в лікарні.
Це заохотило лікарні тримати вас у лікарні якомога довше і робити якомога більше для вас, поки ви знаходились у лікарні. Зрештою, чим довше ви перебували в лікарні, тим більше грошей лікарня заробляла на оплаті за номер. Чим більше процедур ви робили під час госпіталізації, тим більше пластирів, рентгенівських знімків та спиртових мазків ви використовували.
У міру зростання витрат на охорону здоров'я уряд шукав спосіб контролювати витрати, заохочуючи лікарні надавати допомогу ефективніше. Що призвело до DRG. Починаючи з 1980-х років, DRG змінили спосіб оплати лікарнями Medicare.
Замість того, щоб платити за кожен день, який ви перебуваєте в лікарні, і за кожен пластир, який ви використовуєте, Medicare сплачує єдину суму за вашу госпіталізацію відповідно до вашої DRG, яка залежить від вашого віку, статі, діагнозу та медичних процедур, що беруть участь у ваша турбота.
Виклики Medicare
Ідея полягає в тому, що кожна ДСГ охоплює пацієнтів, у яких клінічно подібні діагнози і для лікування яких потрібна така ж кількість ресурсів. Система DRG призначена для стандартизації відшкодування витрат лікарні з урахуванням того, де знаходиться лікарня, який тип пацієнтів лікується та інші регіональні фактори.
Впровадження системи DRG не обійшлося без проблем. Методологія відшкодування витрат вплинула на суть багатьох приватних лікарень, що призвело до того, що деякі спрямовували свої ресурси на послуги з більш високим доходом.
Щоб протидіяти цьому, Закон про доступну медичну допомогу (ACA) запровадив реформи оплати Medicare, включаючи пакетні платежі та організації підзвітної допомоги (ACO). Тим не менше, DRG залишаються структурною структурою платіжної системи лікарні Medicare.
Як обчислюються платежі DRG
Medicare починається з розрахунку середньої вартості ресурсів, необхідних для лікування пацієнтів Medicare у певній СДГ, що включає первинний діагноз, вторинні діагнози та супутні захворювання, медичні процедури, необхідні для лікування пацієнта, а також вік та стать пацієнта. Потім ця базова ставка коригується на основі різноманітних факторів, включаючи індекс заробітної плати для певної області (наприклад, лікарня в Нью-Йорку виплачує вищу заробітну плату, ніж лікарня у сільській місцевості Канзас, і це відображається у розмірі оплати, яку отримує кожна лікарня для того самого ДРГ).
Для лікарень на Алясці та Гаваях навіть непрацююча частина базової суми виплат за ДСГ коригується фактором вартості життя. Також передбачено коригування базової плати за DRG, якщо лікарня лікує велику кількість незастрахованих пацієнтів або якщо це навчальна лікарня.
Базові витрати на ДСГ перераховуються щороку та передаються лікарням, страховикам та іншим медичним працівникам через Центри медичної допомоги та медичних послуг (CMS).
Вплив ДСГ на охорону здоров’я
Система оплати ДРГ заохочує лікарні стати більш ефективними у лікуванні пацієнтів і позбавляє стимулів для лікарень перелікувати пацієнтів. Однак це двосічний меч, оскільки лікарні зараз прагнуть якнайшвидше виписати пацієнтів, а іноді їх звинувачують у виписці пацієнтів додому, поки вони не стануть здоровими, щоб безпечно повернутися додому.
Medicare має правила, які передбачають покарання за лікарню за певних обставин, якщо пацієнт приймається повторно протягом 30 днів. Це має на меті стримувати дострокове звільнення - практика, яка часто використовується для збільшення рівня обороту зайнятості ліжок.
Крім того, у деяких ДРГ лікарня повинна розподілити частину плати за ДСГ із реабілітаційним закладом або медичним працівником, якщо він виписує пацієнта в стаціонарний реабілітаційний заклад або з підтримкою медичного обслуговування вдома.
Оскільки пацієнта можна швидше виписати із лікарні за допомогою стаціонарного реабілітаційного закладу або домашньої медичної допомоги, лікарня прагне це зробити, оскільки, швидше за все, вона отримає прибуток від сплати DRG. Однак Medicare вимагає від лікарні розподілити частину плати за DRG із реабілітаційним закладом або медичним працівником на дому, щоб компенсувати додаткові витрати, пов'язані з цими послугами.
Плата за IPPS, заснована на DRG пацієнта Medicare, також охоплює амбулаторні послуги, які лікарня (або організація, що належить лікарні) надавала пацієнту протягом трьох днів до госпіталізації. Амбулаторні послуги, як правило, охоплюються частиною B Medicare, але це виняток із цього правила, оскільки виплати IPPS надходять з Medicare Part A.
Як DRG визначає, яка лікарня оплачується