Зміст
Лептоменінгеальні метастази є відносно рідкісним, але серйозним ускладненням ракових захворювань, таких як рак молочної залози, рак легенів та меланома. Найчастіше зустрічається при запущених ракових пухлинах, захворюваність на лептоменінгею зростає, оскільки люди довше живуть із запущеним раком.Лептоменінгеальну хворобу можна також називати карциноматозним менінгітом або новоутвореним менінгітом. Найчастіше при цьому ускладненні у людей спостерігаються множинні неврологічні симптоми, включаючи зміни зору, проблеми з мовою, слабкість або оніміння однієї сторони тіла, втрату рівноваги, сплутаність свідомості або судоми. Діагностика, як правило, проводиться за допомогою комбінації МРТ та хребта. Лікування може включати променеву та / або хіміотерапію безпосередньо в спинномозкову рідину (інтратекальна хіміотерапія), поряд із системними методами лікування конкретного раку, що лікується.
Анатомія
На відміну від поширення раку на сам мозок (метастази в мозок), лептоменінгеальні метастази передбачають поширення ракових клітин у ліквор, що купає головний та спинний мозок. Це виникає внаслідок засівання ракових клітин у лептоменінги, два внутрішні шари мозкових оболонок, які покривають і захищають мозок. Клітини раку можуть вільно плавати між цими мембранами (субарахноїдальний простір) у спинномозковій рідині (і, отже, подорожувати по головному та спинному мозку) або прикріплюватися до піа-матер. Оскільки ліквор багатий поживними речовинами та киснем, раковим клітинам не потрібно утворювати великі пухлини, щоб бути життєздатними, як це робиться в інших регіонах тіла.
Раки, які можуть призвести до лептоменінгеальних метастазів
Найбільш поширеними видами раку, які поширюються на лептоменінги, є рак молочної залози, рак легенів (як недрібноклітинних, так і дрібноклітинних) та меланома. Інші види раку, де іноді розвиваються ці метастази, включають шлунково-кишковий тракт, ниркові клітини (нирки) та щитовидну залозу, а також деякі лейкемії та лімфоми.
Випадковість
Частота лептоменінгеальних метастазів зростає, особливо серед людей, які перенесли рак (стадія 4), який можна контролювати протягом значного періоду за допомогою цілеспрямованої терапії (і особливо серед людей, які мають аденокарциному в легенях з мутацією EGFR).
Симптоми
Симптоми лептоменінгеального карциноматозу можуть суттєво відрізнятися і часто включають численні неврологічні проблеми. Лікарі використовують термін «мультифокальний дефіцит», щоб описати різноманітність симптомів, які можуть виникнути. Наприклад, у людини можуть бути симптоми (описані нижче) енцефалопатії, а також радикулопатії.
Ознаки та симптоми цих метастазів можуть включати:
Радікулопатії
Радікулопатії вражають спинномозкові нервові корінці - нервові волокна, які з'єднуються з різними частинами тіла через спинний мозок - і можуть виникати де завгодно від шиї (шийного відділу) до нижньої частини хребта (поперекового відділу).
Травма (наприклад, компресія) корінця спинномозкового нерва часто створює симптоми в іншій області. Наприклад, здавлення нервового корінця на шиї може, крім болю в шиї, спричинити біль, оніміння, поколювання та / або слабкість в руках. При здавленні спинномозкового корінця в поперековій ділянці (також відомій як ішіас) людина може відчувати не тільки біль у спині, але також оніміння та слабкість в одній або обох ногах, часто з електричним відчуттям, що рухається вниз по нозі.
Черепно-мозкові нерви
Залучення черепно-мозкових нервів може спричинити симптоми, які варіюються залежно від конкретного ураженого черепно-мозкового нерва або нервів. Мабуть, найвідомішим паралічем черепно-мозкових нервів є параліч Белла - стан, який спричиняє опущення на одній стороні обличчя.
Симптоми, які можуть виникнути на основі ураженого нерва, включають:
- Нюховий нерв: Зміни запаху та смаку
- Зоровий нерв: Зміни зору або сліпоти
- Окомоторний нерв: Зіниця не стискається при яскравому світлі, труднощі з рухом верхньої повіки
- Трохлеарний нерв: Подвійне бачення
- Трійчастий нерв: Біль на обличчі
- Викрадені: Подвійне бачення (параліч шостого нерва)
- Лицьовий нерв: Слабкість м’язів обличчя
- Вестибулокохлеарні: Втрата слуху та запаморочення
- Глосоглотковий: Втрата слуху та запаморочення
- Блукаючий: Труднощі з ковтанням та / або розмовою
- Спинномозковий аксесуар: Слабкість плечей
- Під'язиковий: Труднощі з розмовою через проблеми з рухом язика
Енцефалопатія
Енцефалопатія - загальний термін, що означає запалення мозку, і у нього багато причин. Кардинальним симптомом є змінений психічний стан. Це може включати сплутаність свідомості, зміни особистості, зниження пам’яті, слабку концентрацію уваги, млявість та, у важких випадках, втрату свідомості.
Симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску
При лептоменінгеальних метастазах закупорка в цереброспінальній рідині може призвести до підвищеного внутрішньочерепного тиску. Симптоми можуть включати головний біль, блювоту (часто без нудоти), зміни поведінки, млявість та втрату свідомості. Можуть виникати й інші неврологічні симптоми, залежно від місця закупорки.
Симптоми інсульту
Ракові клітини в спинномозковій рідині можуть також спричинити обструкцію або здавлення кровоносних судин головного мозку, що призведе до інсульту. Симптоми залежатимуть від конкретної частини мозку, що страждає, і можуть включати зміни зору, зміни мови, втрату рівноваги або координації або однобічну слабкість.
Симптоми пухлини мозку
Оскільки приблизно у 50-80 відсотків людей (залежно від дослідження) людей, які страждають на карциноматозний менінгіт, також є метастази в мозок (всередині мозку, а не в спинномозковій рідині), нерідкі випадки, коли люди також мають неврологічні симптоми, пов'язані з пухлини головного мозку.
Метастази в мозок в деяких місцях мозку не матимуть симптомів. Коли симптоми проявляться, вони залежатимуть від локалізації метастазів і можуть включати головний біль, напади, що почалися, зміни зору, утруднення мови чи одностороннє оніміння або слабкість.
Метастази в мозок від раку молочної залози найчастіше зустрічаються у молодих жінок та у тих, хто має HER2-позитивні пухлини.Метастази в мозок від раку легенів також поширені, зустрічаються приблизно у 40 відсотків людей із 4 стадією захворювання.
Діагностика
Діагностувати лептоменінгеальну хворобу може бути складною ситуацією не тільки через збіг симптомів із симптомами метастазів у мозку, але через процес тестування. Високий показник підозр необхідний, щоб забезпечити проведення відповідних тестів для своєчасної діагностики.
Візуалізація
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку та хребта, з контрастом і без нього, є золотим стандартом діагностики лептоменінгеального захворювання. Іноді захворювання виникає лише в хребті, а не в головному мозку, і тому рекомендується сканувати повний хребет та мозок. На МРТ рентгенологи можуть побачити запалені оболонки мозку та будь-які супутні метастази в мозок.
Поперекова пункція (хребет)
При підозрі на лептоменінгеальні метастази часто рекомендується люмбальна пункція (хребет) як наступний крок. Перед цим тестом лікарі ретельно переглядають МРТ, щоб переконатися, що хребетний клапан буде безпечним. Позитивні висновки на спинномозковому крані включають:
- Клітини раку, які не завжди виявляються, і, можливо, доведеться повторити постукування,
- Збільшена кількість білих кров'яних клітин (WBC),
- Збільшений вміст білка,
- Знижений рівень глюкози.
Досягнення рідинного біопсійного тестування ліквору на пошуки ДНК без клітин пухлини може дуже скоро підвищити точність діагностики.
Дослідження потоку ліквору
Якщо розглядається внутрішньошлуночкова хіміотерапія (див. Нижче), може бути проведено дослідження потоку ліквору (ліквору). Це дослідження може визначити, чи не відбувалися закупорки в потоці ліквору через пухлину. Якщо хіміотерапія вводиться в область, яка заблокована, вона не буде ефективною і може бути токсичною.
Диференціальна діагностика
Ряд захворювань може імітувати лептоменінгеальні метастази та викликати подібні ознаки та симптоми. Деякі з них включають:
- Метастази в мозок: Симптоми лептоменінгеального захворювання та метастази в мозок можуть бути дуже схожими, і ці два діагнози часто діагностуються разом.
- Бактеріальний менінгіт: Сюди відноситься менінгококовий або туберкульозний менінгіт.
- Вірусний менінгіт: Ці умови включають цитомегаловірус, простий герпес, Епштейн-Барр та менінгіт вітряної віспи.
- Грибковий менінгіт: Сюди входять гістоплазмоз, кокціодіомікоз та криптококоз.
- Токсична / метаболічна енцефалопатія: Індукована наркотиками енцефалопатія (часто через протипухлинні препарати, антибіотики або знеболюючі препарати) може створити симптоми, подібні до лептоменінгеальних метастазів.
- Епідуральні або екстрамедулярні метастази в хребті
- Паранеопластичні синдроми
- Саркоїдоз
Лікування
Лікування лептоменінгеальних метастазів залежить від багатьох факторів, включаючи ступінь тяжкості симптомів, тип первинного раку, загальний стан здоров’я людини, наявність інших метастазів тощо.
Важливо зазначити, що, хоча лікування може стримувати прогресування неврологічних симптомів, ті, які є під час діагностики, часто зберігаються.
Лептоменінгеальні метастази важко лікувати з кількох причин. Одне з них полягає в тому, що вони часто трапляються на запущених стадіях раку і після того, як людина протягом довгого періоду хворіла. З цієї причини люди, які страждають цим захворюванням, можуть менше переносити такі методи лікування, як хіміотерапія.
Як і метастази в мозок, гематоенцефалічний бар’єр створює проблеми при лікуванні. Ця щільна мережа капілярів призначена для запобігання потраплянню токсинів у мозок, але з тієї ж причини обмежує доступ хіміотерапевтичних препаратів до головного та спинного мозку. Однак деякі цілеспрямовані терапії та препарати для імунотерапії можуть проникнути через цей бар’єр.
Нарешті, симптоми, пов’язані з лептоменінгеальною хворобою, можуть швидко прогресувати, і багато методів лікування раку працюють порівняно повільно порівняно з прогресуванням захворювання.
На додаток до стероїдних препаратів, які часто використовуються для контролю набряку мозку, варіанти лікування можуть включати наступне.
Радіотерапія
Променева терапія (або протонно-променева терапія) є найбільш швидкодіючим методом лікування лептоменінгеального захворювання. Найчастіше фракціоноване випромінювання зовнішнього променя спрямовується на ділянки, де скупчення ракових клітин викликають симптоми.
Внутрішньошлуночкова хіміотерапія
Оскільки хіміотерапевтичні препарати, що вводяться внутрішньовенно, зазвичай не проникають через гематоенцефалічний бар’єр, вони часто вводяться безпосередньо в спинномозкову рідину. Це називається внутрішньошлуночковою, лікворової або інтратекальною хіміотерапією.
Одного разу інтратекальну хіміотерапію вводили за допомогою голки хребта. Сьогодні хірурги зазвичай поміщають резервуар Оммая (систему внутрішньошлуночкових катетерів) під шкіру голови, при цьому катетер рухається в лікворі. Цей резервуар залишається на місці на час хіміотерапії.
Системне лікування
Важливо контролювати рак і в інших регіонах тіла, тому фахівці часто використовують додаткові методи лікування поряд з інтратекальною хіміотерапією та / або опроміненням.
Деякі системні методи лікування проникають через гематоенцефалічний бар’єр і можуть бути корисними при лептоменінгеальних метастазах. При раку легенів деякі інгібітори EGFR та інгібітори ALK порушують гематоенцефалічний бар’єр і можуть допомогти в лікуванні цих метастазів.
Зокрема, один інгібітор EGFR, осмертиніб (Tagrisso), має високий рівень проникнення в ліквор і зараз рекомендується як лікування першої лінії людям з мутацією EGFR, які мають метастази в мозку або лептоменінгеї.
При HER2-позитивному раку молочної залози терапія, спрямована на HER2, трастузумабом (Герцептин), схоже, потрапляє в лікворову клітину подібним чином. може бути корисним. Для різних видів раку імунотерапевтичні препарати також показали перспективу при лікуванні пухлин, що поширилися на мозок або лептоменінги. Інгібітори імунотерапевтичних контрольних пунктів рівеньлумаб (Opdivo) та іпілімумаб (Yervoy) показали підвищений рівень виживання при спільному лікуванні людей з меланомою та лептоменінгеальними метастазами.
Паліативна допомога
У деяких випадках, наприклад, коли пухлина дуже запущена, ці види лікування не вважаються корисними. У цих випадках паліативна допомога все ще може надзвичайно допомогти в лікуванні симптомів.
Зараз у багатьох онкологічних центрах працюють групи паліативної допомоги, які працюють з людьми, щоб переконатись, що вони мають найкращу якість життя, живучи з раком.Людям не обов’язково хворіти на термінальний рак, щоб отримати консультацію щодо паліативної допомоги: цей вид допомоги може бути корисним навіть при ранніх стадіях та високо виліковних видах раку.
Прогноз
Загалом, прогноз лептоменінгеальних метастазів поганий, тривалість життя часто вимірюється місяцями або тижнями. Тим не менш, деякі люди, які в іншому випадку мають розумне здоров'я і можуть переносити лікування, роблять дуже добре. Очікується, що ця кількість тих, хто вижив на тривалий термін, що страждає від лептоменінгеального захворювання, зросте тепер, коли доступні новіші методи лікування, які можуть проникнути через гематоенцефалічний бар’єр.
Слово з дуже добре
Діагноз лептоменінгеальних метастазів може бути серцевим. У міру покращення рівня виживання від інших видів раку все більше людей мусять справлятися з цим ускладненням. На щастя, останні досягнення в терапії раку обіцяють більше варіантів ефективного лікування. Якщо вам поставили діагноз цього ускладнення, розумійте, що багато з того, що ви можете почути та прочитати, стосується прогнозу цього ускладнення раніше ці досягнення. Сьогодні важливо поговорити зі своїм онкологом про свою індивідуальну ситуацію.