Зміст
- Коінфекція ВІЛ / ВГС
- Коли починати лікування
- Огляд варіантів лікування ВГС
- Поширені побічні ефекти
- Перед початком терапії ВГС
- Трансплантація печінки
Американська асоціація з вивчення захворювань печінки (AASLD) повідомляє, що вірусні гепатити, до яких належать гепатити А, В і С, сьогодні є основною причиною смерті у всьому світі, при цьому людські втрати перевищують СНІД, туберкульоз та малярію .
В даний час не існує вакцини проти гепатиту С.
Коінфекція ВІЛ / ВГС
Повідомлення про поширеність коінфекції ВІЛ / ВГС, як правило, різняться залежно від досліджень, але дослідження настійно свідчать про те, що рівень ВГС-інфекції серед людей з ВІЛ сягає 30 відсотків у США та Європі.У цілому загальний тягар ВІЛ / ВГС становить близько 4-5 мільйонів людей, або між 10-15 відсотками населення ВІЛ.
Споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН) мають найвищий ризик коінфекції ВІЛ / ВГС, поширеність яких коливається від 82 до 93 відсотків. Навпаки, коінфекція шляхом передачі статевим шляхом становить близько 9 відсотків.
Хоча чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками (МСМ), по суті не мають підвищеного ризику зараження ВГС, ризик може зрости до 23 відсотків у ЧСЧ із поведінкою з високим ризиком, такою як численні статеві партнери, груповий секс або навіть спільні ліки, що приймаються назально або анально.
Як правило, у заражених людей вірусні навантаження ВГС вищі, ніж у тих, хто їх інфікував, що призводить до прискореного прогресування до фіброзу, цирозу та гепатоцелюлярної карциноми (найпоширеніший тип раку печінки). Більше того, у людей, заражених коінфекцією, ризик розвитку гепатотоксичності, пов'язаної з антиретровірусною терапією (токсичність для печінки), утричі більший, ніж у людей, які мають лише ВІЛ.
Ці цифри демонструють необхідність більшої ідентифікації ВГС серед людей з ВІЛ, а також більш ефективних методів лікування для очищення ВГС-інфекції або, принаймні, повільного прогресування захворювання.
Коли починати лікування
Коли починати ВГС, може бути складною проблемою. Взагалі кажучи, лікування ВГС показано пацієнтам із доведеними патологіями печінки, пов’язаними з ВГС. Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США (DHHS) в даний час рекомендує розпочинати лікування ВГС у осіб, котрі заражені інфікованими захворюваннями, які мають значний фіброз і мають більш високий ризик розвитку цирозу.
Через значний потенціал побічних ефектів від наркотиків - поряд з тим, що лікування не повністю гарантує кліренс ВГС, рішення про лікування базується переважно на готовності пацієнта, а також оцінці прогностичних показників успішності лікування (наприклад, генотип ВГС, ВГС вірусне навантаження).
Однак важливо зазначити, що постійно вдосконалюються препарати ВГС швидко зменшують бар’єри для лікування, а переваги терапії значно перевищують потенційні наслідки.
Далі DHHS рекомендує застосовувати комбіновану антиретровірусну терапію (АРТ) у всіх людей, котрі заражені коінфекцією, незалежно від кількості CD4, що, як було показано, уповільнює прогресування захворювання, пов'язаного з ВГС. Крім того:
- Для осіб з низьким рівнем CD4 (до 200 клітин / мл) лікування ВГС слід відкладати до тих пір, поки CD4 не збільшиться. Вибір антиретровірусних препаратів повністю залежить від потенційних взаємодій між лікарськими препаратами, а також токсичності, що збігаються. (Основне занепокоєння полягає в тому, що деякі ліки, що застосовуються при лікуванні ВГС, метаболізуються тими ж шляхами, що і деякі антиретровірусні препарати, зменшуючи ефективність наркотиків обох препаратів, одночасно збільшуючи ризик побічних ефектів.)
- Для осіб, які вже перебувають на АРТ, слід розглянути можливість перегляду лікування, щоб мінімізувати ймовірні побічні ефекти, з вигодами від повторних змін, що переважають занепокоєння щодо потенційного розвитку резистентності до ВІЛ-препаратів.
- Для нелікованих осіб із кількістю CD4 понад 500 клітин / мл клініцисти можуть відкласти АРТ до завершення лікування ВГС.
Огляд варіантів лікування ВГС
Основою лікування ВГС довгий час була комбінація пегільованого інтерферону альфа (або ПЕГ-ІФН) та рибавірину. PEG-IFN - це комбінація трьох противірусних препаратів, яка викликає клітини для утворення великої кількості ферментів, здатних вбивати як вірус, так і заражені клітини господаря. Рибавірин, інший противірусний засіб, перешкоджає метаболізму РНК, необхідному для реплікації вірусу.
Нові противірусні препарати прямої дії (DAA) все частіше здатні лікувати різні генотипи гепатиту С без використання PEG-INF і, у багатьох випадках, рибавірину. Таким чином побічні ефекти, пов'язані з терапією ВГС, значно зменшуються, як і тривалість лікування.
Серед затверджених в даний час DAA, що використовуються для лікування хронічної інфекції гепатиту С (за наказом затвердження FDA):
| Ліки | Затверджено для | Призначається с | Дозування | Тривалість |
| Епклюза (софосбувір + велпатасвір) | генотипи 1, 2, 3, 4, 5 і 6 з нашими без цирозу | рибавірин у випадках декомпенсованого цирозу та без рибавірину у всіх інших випадках | одна таблетка на день з їжею або без їжі | 12-16 тижнів |
| Zepatier (елбасвір + гразопревір) | генотипи 1 і 4 з цирозом або без нього | рибавірин або без рибавірину, залежно від генотипу та історії лікування | одна таблетка на день з їжею або без їжі | 12-16 тижнів |
| Даклінза (даклатасвір) | генотипи 3 без цирозу | Совальді (софосбувір) | по одній таблетці щодня під час їжі | 12 тижнів |
| Technivie (омбітасвір + паритапревір + ритонавір) | генотипи 4 без цирозу | рибавірин | дві таблетки щодня під час їжі | 12 тижнів |
| Viekira Pak (омбітасвір + паритапревір + ритонавір, у поєднанні з дасабувіром) | генотипи 1 з цирозом або без нього | рибавірин або приймається самостійно, де вказано | дві таблетки омбітасвіру + паритапревір + ритонавір, що приймаються один раз на день під час їжі, плюс одна таблетка дасабувіру двічі на день під час їжі | 12-24 тижні |
| Гарвоні (софосбувір + ледіпасвір) | генотип 1 з цирозом або без нього | прийнято самостійно | одна таблетка на день з їжею або без їжі | 12-24 тижні |
| Совальді (софосбувір) | генотипи 1, 2, 3 і 4 з цирозом, включаючи цироз або гепатоцелюлярну карциному (HCC) | пегінтерферон + рибавірин, окремий рибавірин або Olysio (симепревір) з рибавірином або без нього, де зазначено | одна таблетка на день з їжею або без їжі | 12-24 тижні |
| Олісіо (симепревір) | генотип 1 з цирозом або без нього | пегінтерферон + рибавірин, або Совальді (софосбувір), де вказано | по одній капсулі щодня під час їжі | 24-48 тижнів |
Поширені побічні ефекти
Одне з головних занепокоєнь щодо лікування коінфекції ВІЛ / ВГС - це потенційні побічні ефекти, які можуть виникнути в результаті терапії. Хоча введення препаратів нового покоління перетворило лікування ВГС-інфекції, не можна недооцінити проблеми, з якими стикаються деякі пацієнти.
Для осіб, які вперше починають терапію, найпоширенішими побічними ефектами терапії ВГС (що виникають принаймні у 5% випадків) є:
- Епклюза: втома, головний біль
- Zepatier: втома, головний біль, нудота
- Даклінза: втома, головний біль, нудота, діарея
- Техніка: фізична слабкість, втома, нудота, безсоння
- Вієкіра Пак: втома, нудота, свербіж шкіри, шкірна реакція, безсоння, слабкість, втома
- Харвоні: втома, головний біль
- Совальді + ПЕГ / INF + рибавірин: втома, безсоння, нудота, головний біль, анемія
- Совальді + рибавірин: втома, головний біль
- Olysio + PEG / INF + рибавірин: висип, свербіж шкіри, нудота, біль у м’язах, задишка
Хоча багато побічних ефектів є тимчасовими, зникаючи протягом тижня чи двох після початку, деякі симптоми можуть бути тривалими та вираженими (особливо при терапії на основі ПЕГ / INF). Негайно зверніться до лікаря, якщо симптоми стосуються та / або постійні.
Перед початком терапії ВГС
Розуміння та передбачення можливих побічних ефектів є ключовими для індивідуалізації терапії та досягнення оптимальних цілей лікування. Навантаження на таблетки, схеми дозування та зміни дієти (тобто збільшення споживання жиру для тих, хто сидить на нежирних дієтах) - це лише деякі з питань, які потрібно вирішити, щоб краще забезпечити готовність пацієнта.
І хоча вибір ліків може вважатися ключем до успіху лікування, так само, як і дотримання ліків. Це стосується не тільки кращих результатів, але у багатьох випадках зменшує частоту та тяжкість побічних ефектів. Субоптимальне дотримання насправді є стільки ж фактором, що впливає на ймовірність відмови від лікування, скільки і несприятливі події лікування.
Трансплантація печінки
Цироз, спричинений хронічною ВГС-інфекцією, є провідним показником трансплантації печінки в США, Європі та Японії, хоча, як відомо, вірус повторюється приблизно у 70 відсотків реципієнтів трансплантатів протягом трьох років. Крім того, зараження самого трансплантата може призвести до того, що у п’яти років цироз печінки розвивається у 10-30 відсотків пацієнтів.
У осіб, яким потрібна трансплантація печінки, початок потрійної терапії ВГС може значно зменшити ризик втрати трансплантата приблизно на 30%.
Незважаючи на асоціативні ризики, важливо зауважити, що рівень виживання пацієнтів порівнянний з усіма іншими показаннями до трансплантації печінки - з коефіцієнтом виживання після операції від 68% до 84% протягом перших п’яти років.
Ліки від ВГС нового покоління, ймовірно, можуть сприяти досягненню цих результатів, одночасно пом'якшуючи високий рівень побічних ефектів, пов'язаних з лікуванням.