Зміст
- Чому питання про виборче висвітлення хірургії бентежить людей
- Приклади вибіркової хірургії та медично необхідної хірургії
- Сірі зони
Суть у тому, що більшість планів охорони здоров’я платять лише за планову операцію, яка є медично необхідною, і думка страховика про те, що є медично необхідною, може відрізнятися від думки хірурга.
Чому питання про виборче висвітлення хірургії бентежить людей
Люди думають, що медична страховка не платить за виборну операцію, оскільки вони плутають термін "виборний" із терміном "не є медично необхідним". Це не одне і те ж.
Планова хірургія - це хірургічна процедура, яку ви можете вибрати (обраний) мати або вибрати не мати. Деякі планові оперативні втручання необхідні з медичної точки зору; деякі - ні.
Кожен медичний план матиме дещо інше визначення медично необхідних. Однак загалом медично необхідна хірургічна процедура:
- Лікує або діагностує хворобу, травму, деформацію, захворювання або такі значні симптоми, як сильний біль.
- Може знадобитися, щоб ваше тіло функціонувало так, як воно мало функціонувати, або якомога ближче до цього.
Приклади вибіркової хірургії та медично необхідної хірургії
- Факультативні та медично необхідні: У вас важкий артрит коліна. Ви пробували такі процедури, як ін’єкції суглобів, нестероїдні протизапальні препарати, і навіть трохи втратили вагу. Вам важко підніматися і спускатися по парадних сходах веранди. Ваш хірург-ортопед каже, що вам потрібна заміна коліна. Ви плануєте операцію на вересень наступного року, оскільки ваші онуки приїжджають у гості протягом літа, і ви не хочете одужувати під час їх візиту.
- Операція необхідна з медичної точки зору, оскільки вона потрібна для того, щоб ваше коліно могло функціонувати якомога ближче до того, як воно повинно функціонувати. Хірургічне втручання є факультативним, оскільки ви можете відкласти його до вересня, вибрати наступного тижня або вирішіть повністю відмовитись від цього, просто похитуйтеся і боліти. Більшість планів охорони здоров’я охоплюють цю операцію.
- Невиборні та медично необхідні: Ви потрапили у постріл у шию під час полювання. Ви втрачаєте велику кількість крові, і у вас виникають проблеми з утриманням дихальних шляхів. Вас доставили на вертольоті до травмпункту, де вас швидко доставили на операцію.
- Ця екстрена операція не була факультативною. Якби ви вирішили відмовитися від операції, ви б швидко померли. Операцію не можна було відкласти. Насправді вам пощастило, що ви навіть потрапили в операційну живим. Операція була медично необхідною для контролю кровотечі, захисту дихальних шляхів та відновлення пошкоджень, завданих вогнепальною раною.
- Факультативні, але не медично необхідні: Ви бачите ознаки старіння і не відчуваєте себе добре з приводу того, як ви виглядаєте. Ви пробували ботокс і шкірні наповнювачі, але відчуваєте, що могли б виглядати краще. Пластичний хірург припускає, що повний підтяжка обличчя - це єдина процедура, яка може призвести до бажаного ефекту. Ви плануєте це на наступний місяць.
- Підтяжка обличчя не є медично необхідною, оскільки ваше обличчя працює нормально. Ви можете правильно закрити і розкрити повіки, занести їжу в рот і тримати її там, і дихати просто чудово. Підтяжка обличчя є факультативною, оскільки ви можете вибрати її або не брати. І більшість планів охорони здоров’я заперечують цю операцію, оскільки це медично не потрібно. Ймовірно, вам доведеться заплатити за це самостійно.
Більшість планів охорони здоров’я охоплюватиме планові оперативні втручання, які є медично необхідними, якщо ви дотримуєтесь правил медичного управління плану охорони здоров’я. Якщо ваш медичний план вимагає попереднього дозволу, отримайте його. Якщо ваш медичний план вимагає використання мережевого постачальника послуг та / або отримання направлення від лікаря первинної медичної допомоги, зробіть це. Якщо ваш медичний план не погоджується з тим, що ваша операція є медично необхідною, навряд чи ви заплатите за неї.
Навіть коли план охорони здоров’я охоплює планову операцію, він рідко сплачує 100% вартості. Факультативна хірургічна процедура підпорядковується умовам розподілу витрат у плані охорони здоров’я, тож, можливо, вам доведеться заплатити франшизу або співстрахування. Але поки процедура охоплена і ви користуєтесь медичними працівниками в мережі вашого плану, ваші кишенькові збори будуть обмежуватися на будь-яку суму, яку ваш медичний план встановив як річний ліміт із кишені (зверніть увагу, що якщо ваш витрати понесені наприкінці одного року та початку наступного року - з операцією близько кінця грудня та подальшою терапією в січні, наприклад - ваші кишенькові витрати знову почнуть накопичуватися у січні , припускаючи, що ваш плановий рік слідує за календарним роком. Однак оригінальний Medicare відрізняється, однак, із власними витратами, які базуються на періодах виплат замість календарного року).
Сірі зони
Іноді план охорони здоров’я може охоплювати планові оперативні втручання, хоча це медично не є технічно необхідним. Наприклад, більшість видів медичного страхування охоплюють реконструкцію молочної залози або операцію по імплантації молочної залози після мастектомії при раку молочної залози. Усі плани охорони здоров’я, не пов’язані з онуками, за винятком релігійних роботодавців та некомерційних релігійних організацій. охоплюють стерилізаційну хірургію для жінок (перев’язка маткових труб), оскільки це вимагається умовами нормативних актів, розроблених для імплементації Закону про доступну медичну допомогу. вимагати регульованих державою планів охоплення вазектомії).
Іноді ви можете подумати, що процедура є медично необхідною, але оглядач медичної необхідності вашої медичної страхової компанії не погоджується. У цих випадках ви маєте право подати апеляцію на це рішення (згідно з ACA, плани, що не передбачають проживання, повинні мати як внутрішній, так і зовнішній апеляційний процес, доступний для членів).