Що таке шлунково-кишкова стромальна пухлина (GIST)?

Зміст

• Види GIST
• Симптоми GIST
• Причини
• Діагностика
• Лікування
• Прогноз
• Впоратися
• Слово з дуже добре

Шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST) - це тип саркоми м’яких тканин. Хоча вони є найпоширенішим типом саркоми шлунково-кишкового тракту, вони становлять лише 0,2% раку травного тракту в цілому. Вони можуть бути виявлені в будь-якому місці травного тракту, але найчастіше зустрічаються в шлунку та тонкому кишечнику, де можуть спричинити кровотечу, анемію та інколи сильний біль, коли виникає обструкція або перфорація.

Діагноз може бути складним, але найчастіше його ставлять за допомогою ендоскопічного УЗД. Варіанти лікування (а згодом і виживання) за останні роки надзвичайно зросли, і розуміння генетичного профілю цих пухлин важливо для вибору найкращого підходу.

Види GIST

GIST був визнаний окремою формою пухлини лише кілька десятиліть тому, але успіхи в генетичному аналізі цієї пухлини призвели до прогресу в її лікуванні, який можна вважати прототипом прецизійної медицини (лікування раку індивідуально на основі їх генетичного скоріше, ніж з універсальним підходом).

Тип тканини / Класифікація

Шлунково-кишкові стромальні пухлини класифікуються як саркоми, рак, що виникає в сполучних тканинах, таких як кістки, хрящі, судини та нервова тканина. Ці пухлини часто лікуються зовсім інакше, ніж більш поширені карциноми, ракові захворювання, що виникають із тканин, що вистилають порожнини тіла (таких як шкіра, легені, молочні протоки тощо).

Саркоми проти карциноми: подібності та відмінності

В даний час вважається, що GISTs виникають із клітин, які називаються інтерстиціальними клітинами Кахаля (ICC). Ці клітини є частиною вегетативної нервової системи і відповідають за перистальтику (хвилі скорочень, що рухають їжу вперед) у травному тракті.

GIST найчастіше діагностується у дорослих у віці від 40 до 70 років, але може бути виявлений у дітей. Колись вважалося, що деякі ГІСТ є доброякісними (не раковими), а деякі злоякісними (раковими), але зараз вважається, що всі ГІСТ мають потенціал для поширення (відмітна ознака раку). Тим не менш, більшість дуже малих ГІСТ, які починаються в шлунку, поводяться як доброякісні пухлини.

Місцезнаходження

Шлунково-кишкові стромальні пухлини можуть бути виявлені в будь-якому місці шлунково-кишкового тракту, але в деяких регіонах частіше, ніж в інших:

• Шлунок: 60%
• Тонка кишка: 30%
• Дванадцятипала кишка: 5%
• Пряма кишка: 3%
• Товста кишка: 1%
• Стравохід: менше 1%
• Інші місця, де ГІСТ виникають нечасто, включають апендикс, жовчний міхур, підшлункову залозу, заочеревину та тканини, що оточують органи малого тазу у чоловіків та жінок.

Поведінка

Коли прогресує ГІСТ, вони часто просуваються локально і рідше поширюються (метастазують) у лімфатичні вузли або віддалені місця порівняно з іншими видами раку. Коли вони поширюються, найпоширенішими місцями є легені та кістки. Агресивність цих пухлин може суттєво відрізнятися, при цьому до 25% GISTs шлунка та до 50% GISTs тонкої кишки вважаються агресивними.

Симптоми GIST

Ознаки та симптоми шлунково-кишкових стромальних пухлин є різними та неспецифічними та залежать від того, звідки в травному тракті починається пухлина.

Шлунково-кишкові симптоми

У багатьох випадках GIST виявляється випадково (випадково), коли оцінка проводиться з іншої причини.

При наявності можливих симптомів можуть бути:

• Кровотеча (найчастіше). Це може включати блювоту кров’ю (гематемез) або кров у калі (мелена). Кров може бути червоною, темно-коричневою або чорною залежно від місця кровотечі.
• Нудота та / або блювота
• Біль у животі (дуже сильний з розривом)
• Втрата апетиту
• Набряк або здуття живота
• Труднощі з ковтанням (дисфагія)
• Швидке відчуття ситості під час їжі (раннє насичення)
• Анемія, що призводить до запаморочення (через втрату крові)
• Ненавмисна втрата ваги: ​​Завжди слід досліджувати втрату ваги на 5% або більше маси тіла протягом 6-12 місяців, не намагаючись.
• Втома

Ускладнення

У деяких випадках перший ознаки та симптоми ГІСТ можуть бути пов'язані з ускладненнями пухлини. Вони можуть включати:

• Перфорація: Перфорація стравоходу (перфорований стравохід), шлунка або кишечника (перфорація кишечника) може бути першим симптомом і може спричинити сильний біль.
• Перешкода: Непрохідність кишечника через наявність пухлини може спричинити сильний біль та блювоту.
• Сильний біль може бути присутнім навіть без ускладнень ГІСТ.

Нешлунково-кишкові симптоми

Симптоми нетравного тракту можуть бути присутніми у людей, які мають сімейний ГІСТ (ГІСТ, який протікає в сім’ях або пов’язаний з генетичним синдромом). Люди з сімейним ГІСТ можуть також мати більш широкі симптоми, оскільки часто бувають множинні пухлини (люди без сімейного анамнезу зазвичай мають одиночну пухлину).

Додаткові симптоми можуть включати темні плями на шкірі або підвищені, сверблячі, болючі ділянки коричневої шкіри.

Випадковість

Точна частота ГІСТ невідома, оскільки вважається, що багато з цих пухлин неправильно діагностуються як інші типи раку. Вважається, що в США щорічно діагностується приблизно 5000 випадків. Тим не менш, невеликі GIST є більш поширеними і часто виявляються випадково, коли обробка проводиться з іншої причини. Коли робили розтин дорослих, які померли від причин, не пов’язаних із ГІСТ, більш ніж у 20% людей були виявлені невеликі (діаметром менше 1 сантиметра).

Причини

Рак найчастіше починається, коли серія мутацій двох типів генів, онкогенів та / або супресорних генів, призводить до неконтрольованого росту клітини.

Гени, що пригнічують пухлину - це гени, які кодують білки, які відновлюють пошкоджені клітини або усувають клітини, які не піддаються відновленню (тому вони не можуть продовжуватися і перетворюватися на рак). Гени BRCA є прикладами генів супресорів пухлини.

Протоонкогени - це гени, що кодують білки, які контролюють ріст, поділ та виживання клітин, і є найбільш активними у плоді, що розвивається. Коли мутують у дорослих (щоб вони продовжували перебувати в положенні "увімкнено"), їх називають онкогенами. Два онкогени, KIT та PDGFRA відповідають приблизно за 85% GIST. Не всі мутації KIT або PDGFRA однакові, і це обговорюється нижче.

У деяких людей із ГІСТ також можуть впливати гени супресорів пухлини.

Фактори ризику

GISTs дещо унікальні тим, що в даний час немає відомих факторів ризику розвитку навколишнього середовища чи способу життя. Хвороба пов’язана з віком (найчастіше зустрічається в середньому віці серед літніх людей), але схожа серед чоловіків і жінок та у різних рас.

Генні мутації та GIST

Більшість генних мутацій, відповідальних за ріст GIST, є набутими або соматичними мутаціями. Вони на відміну від спадкових або зародкових мутацій, які пов'язані зі спадковими раками. При соматичних мутаціях генів мутація розвивається десь після народження в процесі перетворення клітини в ракову клітину.

Коли рак пов’язаний із спадковою мутацією, його називають а спадковий рак. На відміну від цього, коли рак обумовлений набутою генною мутацією, він вважається а спорадичний рак. Мутації генів KIT та PDGFRA пов'язані як із спадковими, так і спорадичними GIST.

Спадкові та набуті генні мутації у раку

Генетичні синдроми та GIST

Ряд різних генетичних синдромів пов'язаний з ГІСТ. До них належать:

• Нейрофіброматоз типу 1: Цей стан пов’язаний з мутацією гена NF1. Пухлини, асоційовані з NF1, знаходяться переважно в шлунку (60%) і тонкому кишечнику (25%), і, за підрахунками, від 3,9% до 25% людей з нейрофіброматозом 1 типу в якийсь момент свого життя розвинеться ГІСТ. У людей з цією мутацією часто розвиваються множинні ГІСТ разом із пухлинами навколо нервів (нейрофіброми) та множиною коричневих ділянок шкіри (кафе на останніх місцях).
• Синдром Карні-Стратакіса: Мутації в генах сукцинатдегідрогенази (SDHA, SDHB, SDHC та SDHD) пов'язані з GIST, а також парагангліомами або феохромоцитомою. (Синдром, який називається синдромом тріади Карні, подібний, але замість спадкових мутацій в генах пов'язаний з епігенетичними змінами в генах.)
• Первинний сімейний синдром GIST: Хоча більшість GIST, що містять мутацію KIT, є спорадичними, є деякі сім'ї, які мають спадкову мутацію (аутосомно-домінантну), часто розвиваючи GIST в пізньому дитинстві.

Діагностика

Діагноз ГІСТ починається з високого показника підозри, оскільки ці пухлини часто діагностуються як щось інше, і їх важко відрізнити від доброякісних пухлин на таких тестах, як ендоскопія. Вони можуть бути виявлені випадково або після вивчення симптомів, які вони можуть викликати.

Шлунково-кишкові стромальні пухлини широко варіюються за розмірами від менш ніж 1 сантиметра (0,5 дюйма) до понад 40 см. Середній розмір на момент постановки діагнозу становить 5 см (приблизно 2,5 дюйма) у діаметрі.

Історія та фізика

Важлива ретельна історія, яка включає огляд симптомів, а також сімейну історію GIST. Фізичний огляд повинен враховувати болючість живота, зміни ваги та ознаки, пов’язані зі спадковим ГІСТом, наприклад, кафе au lait spot.

Аналізи крові

На додаток до тестів для ідентифікації пухлини, проводиться загальний аналіз крові для виявлення ознак анемії, а також тести функції печінки, оскільки ці пухлини іноді можуть поширюватися на печінку.

Тести зображень

Тести зображень часто проводяться спочатку. Це може включати комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ) або позитронно-емісійну томографію (ПЕТ), хоча КТ вважається найкращим для ідентифікації ГІСТ.

Недоліком візуалізаційних тестів є те, що біопсія зазвичай не проводиться. При ГІСТ зазвичай уникають КТ-спрямованої голкової біопсії (черезшкірна голкова біопсія) як через ризик кровотечі (ці пухлини легко кровоточать), так і через ризик засівання пухлини (спричиняючи поширення пухлини через сліди пухлин, що залишаються вздовж голковий тракт, який використовується для відбору зразка біопсії).

Однак ПЕТ-сканування може бути корисним для постановки.

Процедури

Ендоскопія, або EGD (езофагогастродуоденоскопія), або колоноскопія, використовує область, вставлену через рот або пряму кишку, для безпосереднього доступу до GIST. Оскільки шлунково-кишкові стромальні пухлини зазвичай ростуть під поверхневим шаром кишки (шар слизової оболонки), ендоскопічне ультразвукове дослідження (із застосуванням ультразвуку, прикріпленого до передньої частини прицілу), часто є найкращим тестом для виявлення цих пухлин. За допомогою УЗД можна зробити керовану тонкої голчасту біопсію, щоб визначити, наскільки глибоко поширюється пухлина, і отримати біопсію, якщо це необхідно.

Оскільки частину кишки (тонкий кишечник) важко побачити, на додаток до звичайної ендоскопії є кілька варіантів.

Капсульна ендоскопія - це процедура, при якій капсула, що містить невелику камеру, проковтується.Камера може робити знімки, рухаючись по тонкому кишечнику (процес, який зазвичай займає приблизно вісім годин), і передає зображення на зовнішній пристрій, який людина носить на своєму тілі, як пояс. Камера нормально проходить з дефекацією, і її не потрібно отримувати. Недоліком капсульної ендоскопії є те, що біопсія не може бути зроблена під час процедури.

Інший варіант доступу до важкодоступних ділянок кишечника, а також можливість проведення біопсії - це подвійна балонна ентероскопія. ця процедура передбачає введення двох ендоскопічних пробірок, одна всередині іншої. Трубки повільно просуваються вперед, просуваючи одну трубку, а потім іншу перископним способом, починаючи з трубки, введеної через рот або пряму кишку.

Біопсія

Біопсія може бути зроблена або через шкіру, за допомогою ендоскопічного ультразвуку, або за допомогою хірургічної біопсії (під час операції з видалення пухлини). При будь-якій із цих процедур слід враховувати ризик кровотечі, оскільки ГІСТ зазвичай дуже розсипчасті (дуже легко розпадаються).

Біопсія не завжди потрібна, якщо буде проведено хірургічне втручання, оскільки в цьому випадку біопсію можна зробити пізніше. Однак при неоперабельних пухлинах біопсія може бути дуже важливою, оскільки тестування для визначення конкретних наявних мутацій може допомогти в лікуванні.

Зразок біопсії використовується для того, щоб під мікроскопом відмітити характеристики пухлини, оцінити швидкість мітотизму, провести гістохімічний аналіз та генетичне тестування.

мітотична швидкість є важливим для визначення агресивності GIST і описується як більший або менший за п’ять мітотичних клітин на поле великої потужності. Мітотичні клітини - це клітини, які, як зазначається, перебувають у активній стадії поділу клітин.

Молекулярно-генетичний аналіз

На додаток до перевірки мітотичної швидкості можуть бути виконані методи, включаючи імуногістохімію, імунофарбування та генетичне профілювання. Для того, щоб зрозуміти ці тести, корисно поглянути на те, які мутації можуть бути, оскільки це допомагає лікарям визначити найкраще лікування окремо взятої пухлини.

В даний час рекомендується тестувати всіх, хто має GIST, на мутації KIT та PDGFRA. Якщо негативний результат, слід провести тестування на вміст BRAF, SDH та NF1.

Мутації GIST

Найбільш поширеними мутаціями, виявленими в GIST, є мутації KIT та PDGFRA:

КОМПЛЕКТ мутації присутні приблизно в 80% GIST. Однак мутації можуть виникати в різних регіонах гена, і реакція пухлин на лікування може відрізнятися залежно від того, чи знаходиться місце, наприклад, в екзоні 11 (найпоширеніший) , екзон 9, екзон 13/14, екзон 17/8 тощо.

PDGFRA мутації виявляються приблизно у 10% цих пухлин (і включають екзон 12 або 18.) Більшість з цих мутацій реагують подібним чином на лікування, за винятком D842V.

Пухлини, які не містять мутації KIT або PDGFRA, іноді називають "пухлинами дикого типу KIT-PDGFRA" і становлять приблизно 10% - 15% цих пухлин (але більший відсоток у дітей та молодих дорослих). Ці пухлини також можуть містити мутації генів, які можуть бути напрямком лікування. Приклади включають:

• Гени SDH: Ці пухлини, як правило, зустрічаються у молодих людей, і на відміну від типових ГІСТ, можуть поширюватися на лімфатичні вузли. На щастя, це, як правило, повільно зростаючі пухлини.
• NF1
• Мутації BRAF: Ці пухлини часто знаходяться в тонкому кишечнику.
• Мутації KRAS
• Злиття генів NTRK
• Також були відзначені інші підтипи, такі як злиття із залученням гена NTRK або BRAF.

Імуногістохімія

Імунохімія - це спеціальна методика фарбування, яка проводить пошук специфічних білків на поверхні ракових клітин. Приблизно 95% GIST залишають позитивними для CD117 (CD117 - це білок, кодований геном KIT), і 80% позитивними для CD34 або DOG1. Пухлини, позитивні як для CD117, так і для DOG1, мають 97% шансів стати ГІСТ.

CD117 не є специфічним для GIST і може бути позитивним для деяких інших типів саркоми. Інші методи імунофарбування в деяких випадках корисні.

Генетичне профілювання

Геномне тестування, таке як секвенування наступного покоління, може розкрити додаткові подробиці про мутації KIT та PDGFRA, і корисно, оскільки пухлини з мутаціями в різних місцях цих генів можуть впливати на реакцію людини на лікування.

Молекулярне профілювання також корисно для виявлення менш поширених мутацій, що важливо, оскільки ці пухлини не часто реагують на найпоширеніші методи лікування ГІСТ. В одному дослідженні було виявлено мутації у 82% пухлин, які мали негативний результат на KIT та PDGFRA.

Диференціальна діагностика

Ряд станів потрібно відрізняти від ГІСТ, і це може призвести до подібних симптомів. До них належать:

• Лейоміома або лейоміосаркома
• Шваннома
• Мезотеліома очеревини
• Пухлина периферичної нервової оболонки
• Одиночна фіброзна пухлина
• Синовіальна саркома
• Нейроендокринні пухлини, такі як карциноїдні пухлини
• Фіброматоз
• Запальні міофібробластичні пухлини
• Глумусна пухлина шлунка
• Ангіосаркома
• Саркоматоїдна карцинома

Постановка

На відміну від багатьох видів раку, які стадіюються від 1 стадії до 4 стадії з метою визначення найкращих варіантів лікування, GIST описуються насамперед на основі клінічних особливостей. До них належать:

• Місце розташування пухлини
• Розмір пухлини
• Мітотичний індекс (більше або менше 5 мітоз на поле великої потужності)

GISTs, швидше за все, поширюються, якщо вони більші (більше 2 см або приблизно 1 дюйм у діаметрі), якщо вони розташовані десь крім шлунка або сальника та / або якщо вони мають високий мітотичний індекс.

При постановці для визначення варіантів лікування ГІСТ розбиваються на дві категорії:

• Резектабельні (операбельні) пухлини: це пухлини, які можна видалити хірургічним шляхом.
• Нерезектабельні (неоперабельні) пухлини: Деякі пухлини не можна ефективно лікувати хірургічним шляхом через їх розташування або через те, що пухлина вже поширилася за межі травного тракту.

Окремий підхід до постановки поділяє GIST на дві категорії залежно від локалізації пухлини.

• Пухлини, що вражають шлунок або сальник: Ці пухлини рідше швидко ростуть або поширюються в інші регіони.
• Пухлини з ураженням тонкої або товстої кишки, стравоходу або очеревини. Ці пухлини, як правило, ростуть швидше і частіше поширюються.

Постановочні тести можуть включати КТ, МРТ, ПЕТ, рентген грудної клітки або сканування кісток залежно від особливостей пухлини.

Лікування

Варіанти лікування ГІСТ можуть включати хірургічне втручання, хірургічне втручання з подальшою цілеспрямованою терапією протягом певного періоду (ад’ювантна терапія), цілеспрямована терапія перед операцією (неоад’ювантна терапія), окреме цілеспрямоване лікування або пильне очікування. Також триває кілька клінічних випробувань.

Хіміотерапія є ні вважається ефективним при ГІСТ, а в деяких випадках променева терапія в першу чергу призначена для ускладнень або метастазів. Ось як зазвичай розглядаються різні етапи:

• Дуже маленькі, випадкові пухлини: Обережне очікування або активне спостереження (ретельне спостереження за пухлиною, але призупинення лікування) може бути розглянуто при використанні деяких дуже невеликих GIST. Однак більшість пухлин мають більше, ніж це, на момент постановки діагнозу. Це в першу чергу варіант для людей, які мають ГІСТ діаметром менше 1-2 сантиметрів, і коли пухлина виявляється випадково, коли хірургічне втручання виконується з іншої причини. Пильне очікування не означає ігнорування лікування, і ці пухлини потребуватимуть ретельного спостереження.
• Резектабельні пухлини: Вибором лікування, коли це можливо, є хірургічне втручання. Для пухлин, які мають високий ризик рецидиву, зазвичай рекомендується цілеспрямована терапія після операції.
• Нерезектабельні пухлини: Пухлини, які з якихось причин неможливо видалити хірургічним шляхом, розглядаються як метастатичний ГІСТ. Однак через деякий час ці пухлини можуть зменшитися до такої міри, що тоді можливо хірургічне втручання.
• Метастатичні пухлини: Метастатичні GISTs лікуються цілеспрямованою терапією, і тестування мутацій дуже важливо для визначення найкращих варіантів.

Хірургія

Хірургічне втручання можна використовувати в трьох різних параметрах за допомогою GIST:

• Резектабельні пухлини (досить малі і не поширюються, щоб їх можна було видалити хірургічним шляхом)
• Нерезектабельні пухлини, які достатньо скоротились за допомогою цілеспрямованої терапії
• Паліативна хірургія, що використовується для контролю ускладнень цих пухлин, таких як кровотеча

Хірургічне втручання для GISTs дещо відрізняється від інших процедур хірургічного лікування раку. Оскільки ці пухлини не поширюються далеко в м’язах, серйозні оперативні втручання (наприклад, видалення цілого шлунка) зазвичай не потрібні. Хірургічне втручання призначене для видалення пухлин таким чином, щоб на краях тканини, що підлягає видаленню, не було ракових клітин (по можливості негативні поля). Навіть якщо якась пухлина присутня на краях, повторна операція зазвичай не робиться.

Хірургічне втручання можна зробити як за допомогою малоінвазивної хірургічної операції (наприклад, лапароскопії), так і за допомогою відкритої процедури (наприклад, лапаротомії). Лапароскопія є кращою, особливо у літніх пацієнтів, і її часто можна застосовувати при пухлинах діаметром 5 см і меншими.

Видалення лімфатичних вузлів також зазвичай не потрібно, оскільки більшість з цих пухлин не мають тенденції до поширення на лімфатичні вузли (виняток становить GIST з мутаціями SDH, при яких збільшені вузли слід видаляти).

Дуже важливо мати хірурга, який має досвід роботи в операціях GIST. Хірургу потрібно бути обережним, щоб не порушити зовнішню оболонку навколо пухлини (псевдокапсула) через ризик кровотечі, а також через те, що це може сприяти поширенню пухлини.

Хірургія плюс ад’ювантна цілеспрямована терапія

При хірургічному втручанні цілеспрямована терапія може застосовуватися або до операції, або після операції.

Ад'ювантна терапія відноситься до використання таргетної терапії після хірургічне втручання для зменшення ризику рецидиву. Зараз рекомендується людям з пухлинами, які мають високий ризик рецидиву (залежно від розміру пухлини, локалізації тощо), лікуватись цілеспрямованою терапією принаймні протягом 3 років після операції, хоча є думка, що це може тривати довше , особливо для людей, які мають пухлини з мутацією екзону 11 KIT.

Неад'ювантна терапія стосується використання таргетної терапії (Gleevec) раніше хірургічне втручання для зменшення розміру пухлини. Це іноді може призвести до набагато менш інвазивної операції. В інших випадках пухлина, яка раніше не працювала, може стати операбельною після періоду використання цілеспрямованої терапії. У цій обстановці цілеспрямована терапія зазвичай застосовується приблизно за 2 роки до операції.

Радіочастотна абляція іноді використовується як альтернатива хірургічному втручанню, коли хірургічне втручання з якихось причин буде занадто ризикованим (через похилий вік тощо).

Цільова терапія: KIT та PDGFRA

Цільова терапія - це ліки, націлені на ракові клітини або конкретні шляхи, що беруть участь у зростанні раку. Оскільки вони призначені для конкретного націлювання на рак, вони часто (але не завжди) мають менше побічних ефектів, ніж хіміотерапевтичні препарати.

Оскільки цілеспрямована терапія заважає шляху, що має вирішальне значення для росту пухлини, вона часто є дуже ефективною (принаймні протягом року або більше). Однак вони не виліковують рак, і ці пухлини часто повторюються після припинення лікування.

Для людей з нерезектабельним або метастатичним ГІСТ, цілеспрямована терапія, як правило, є вибором лікування. Його також часто рекомендують як допоміжну або неоад'ювантну терапію.

Глівек (Іматиніб)

Gleevec - це перший препарат, який зазвичай використовується, і він ефективний при більшості пухлин, які є позитивними щодо мутацій KIT або PDGFRA (він націлений на білки, кодовані цими генами). Глівек може бути розпочатий відразу при запущених пухлинах або при ракових захворюваннях, коли хірургічне втручання колись можливо, але в даний час не рекомендується. Він також може бути розпочатий після операції при ракових захворюваннях, які мають значний ризик повернення.

Коли Gleevec вперше починають, людей попереджають спостерігати за будь-якими ознаками кровотечі з травного тракту, оскільки ці пухлини іноді можуть кровоточити, якщо вони швидко скорочуються. Найпоширенішими побічними ефектами є висипання, діарея, біль у животі та м’язові болі та болі.

Винятки: Деякі GIST мають меншу ймовірність або малоймовірність відповісти на Gleevec. До них належать пухлини з:

• Мутації екзону 9 KIT: Лише близько половини цих пухлин реагують на Gleevec (38% в одному дослідженні), але можуть реагувати на більш високі дози (наприклад, 800 міліграмів замість 400 міліграмів), і рекомендується людям починати з цієї більш високої дози або натомість почати на Sutent.
• Мутації екзону 13 та екзону 14, як правило, починаються на Sutent.
• Мутації екзону 17 KIT можуть бути розпочаті на Іклюзігу (понатинібі) замість Глівека.
• PDGFRA D842V: Пухлини з цією мутацією не реагують на Gleevec. Відповідно до рекомендацій, клінічне випробування з інгібітором PDGFRA D842V, таким як креноланіб, може бути найкращим вибором, коли вони доступні. Ці пухлини можуть також реагувати на цільовий препарат Sprycel (дазатиніб).
• Мутації екзону 18 PDGFRA, як правило, не піддаються терапії першої лінії, і їх часто починають застосовувати на Айвакаїті (авапритиніб).
• Інші мутації (наприклад: SDH, NF1 та ін.): Для пухлин "дикого типу" зазвичай рекомендується інше лікування або клінічне випробування (див. Нижче).

Коли Gleevec припиняє працювати (середній час - два роки), існує можливість подвоїти дозу препарату вдвічі або перейти на Sutent.

Сутент (сунітиніб)

Сутент - це ще одна цілеспрямована терапія, яка часто застосовується для ГІСТ другого рівня (крім тих, що зазначені за винятками вище). Побічні ефекти включають нудоту, діарею, рани у роті та зміни шкіри, а також ризик серйозних кровотеч та високого кров’яного тиску у деяких людей.

Штірварга (регорафеніб)

Стіварга зазвичай рекомендується третьої лінії, коли і Глівек, і Сутент перестають працювати. Побічні ефекти схожі на Stutent, і Stivarga також несе рідкісні ризики кровотечі, перфорації кишечника та утворення пухирів на руках і ногах.

Цинлок (рипретиніб)

Коли перші три ліки, перелічені вище, перестають діяти, Qinlock сьогодні часто рекомендують четверту лінію для лікування (або клінічне випробування з іншим препаратом).

Інші варіанти

Для пухлин, які не реагують на вищезазначені ліки, інші варіанти (деякі доступні лише в клінічних випробуваннях) можуть включати:

• Нексавар (сорафеніб)
• Тасінья (нілотиніб)
• Sprycel (дазатиніб)
• Вотрієнт (Пазопаніб)
• Іклюзіг (понатініб)
• Мектові (бініметиніб)
• креноланіб

Як довго слід продовжувати лікування?

Коли пухлина контролюється за допомогою Gleevec, багато людей задаються питанням, як довго слід продовжувати лікування. На жаль, якщо лікування припинено, навіть після повної відповіді, існує великий ризик прогресування.

На щастя, на відміну від лікування раку за допомогою ряду різних цілеспрямованих методів лікування, більшість людей, які зупиняються, а потім перезапускають ліки, знову реагують. З цієї причини зазвичай рекомендується продовжувати цілеспрямовану терапію до тих пір, поки пухлина не прогресує, навіть якщо будь-які метастатичні пухлини були видалені. Навіть якщо пухлина прогресує, припинення цілеспрямованої терапії може також призвести до більш швидкого зростання пухлини.

Чи можлива хірургічна операція?

У деяких людей з метастатичним GIST, які реагують на Gleevec, лікування циторедуктивною хірургічною операцією після Gleevec може бути варіантом. В одному дослідженні 78% людей, які перенесли цю операцію, не мали ознак захворювання після операції, а загальна виживаність становила 95%.

Цільова терапія: пухлини дикого типу

Пухлини з мутаціями в інших генах, крім KIT та PDGFRA, зазвичай не реагують на звичайні цілеспрямовані методи лікування GIST. Тим не менш, дослідження 2020 року підраховує, що приблизно 20% пухлин, які спочатку дають негативний результат на мутації KIT та PDGFRA, насправді є носіями мутацій KIT і, отже, можуть відповісти на лікування вищезазначеним для цих пухлин. Дослідники рекомендують проводити молекулярний аналіз другого рівня (генопрофілювання) на пухлинах, які спочатку дають негативний результат.

Мутації SDH

Ці пухлини, як правило, зустрічаються у молодих людей, частіше у жінок, і на відміну від інших ГІСТ, мають тенденцію до раннього поширення та до лімфатичних вузлів. Тим не менш, вони, як правило, ростуть повільніше. Більшість з цих пухлин є стійкими до Gleevec, і хірургічне втручання є основним методом лікування в даний час.

NF1

Геномне секвенування дуже важливо для людей, які мають пухлини із зміною NF1 (альтерація - це термін, який використовується для опису як мутацій, так і інших змін у генах, що призводять до раку). Хоча пухлини, "зумовлені" змінами NF1, реагують на Gleevec, деякі з цих пухлин також мають мутації KIT і можуть реагувати, особливо ті, що виникають в одній конкретній області тонкої кишки.

BRAF

GIST, що містять мутації BRAF, можуть реагувати на наявні в даний час інгібітори BRAF, що використовуються для меланоми та інших видів раку.

Злиття генів NTRK

Приблизно 1% GIST може містити злиття генів нейтрофільних кіназ (NTRK). Ліки Vitrakvi (ларотректиніб) зараз схвалено будь-який тип раку, що містить цю мутацію, і хороші реакції спостерігались при деяких саркомах м’яких тканин. В даний час також проводяться клінічні випробування таких препаратів, як Loxo-195 та TPX-0005.

Рецидив і прогресування

Рецидив є надто поширеним при ГІСТ, які лікуються хірургічно, і ці пухлини можуть повторюватися в травному тракті або на віддалених ділянках, таких як печінка, живіт або очеревина. При віддаленому рецидиві пухлина потім лікується як метастатична пухлина, як правило, з цілеспрямованою терапією.

Спостереження за людьми, у яких є пухлини з високим ризиком рецидиву, часто проводять за допомогою серійних КТ (таких як КТ черевної порожнини та / або тазу кожні три-шість місяців).

Коли пухлини прогресують, часто використовують наступну доступну цілеспрямовану терапію. При віддаленому прогресуванні (метастазуванні) іноді додатково до цілеспрямованої терапії застосовують місцеве лікування.

Лікування метастазів

Іноді виникають метастази (наприклад, у печінку) у людей, які в іншому випадку реагують на цілеспрямовану терапію. Коли це відбувається, місцеве лікування метастазів іноді може призвести до контролю пухлини. Найчастіше застосовують процедури абляції (радіочастотна абляція) або артеріальної емболізації.

При багатьох видах раку лікування припиняється, коли рак прогресує під час лікування. Однак при ГІСТ це не рекомендується, оскільки припинення прийому ліків може призвести до більш швидкого зростання пухлини

При прогресивних ГІСТ, які прогресують на рівні інгібітора тирозинкінази, прийом ліків, як правило, продовжується, оскільки ці види раку можуть прогресувати швидше, якщо припинити лікування.

Клінічні випробування

З багатьма GISTs, клінічне випробування може бути хорошим варіантом. На додаток до розглянутих вище цільових методів лікування, деякі види терапії, що вивчаються, включають:

• Препарати для імунотерапії: Opdivo (ніволумаб) та Yervoy (іпілімумаб)
• Моноклональні антитіла SmAb18087
• Ендоскопічна ультразвукова абляція спиртом

Прогноз

Прогноз ГІСТ включає багато факторів, таких як розмір пухлини при діагностиці, швидкість мітозу, розташування пухлини, поширення пухлини та чи можна видалити пухлину хірургічним шляхом. Позитивні пухлини KIT та PDGFRA, схоже, мають подібний прогноз.

Дані SEER, що розглядають людей, яким був поставлений діагноз між 2009 і 2015 роками, показують загальну п’ятирічну виживаність 83%, із 94% із локалізованою хворобою, 82% із регіональною хворобою та 52% із віддаленою хворобою. Але з того часу були прийняті нові методи лікування.

Для тих, кому діагностують діагноз, це один із видів раку, при якому лікування та показники виживання значно покращилися за останні роки, навіть при метастатичних захворюваннях. Дворічна виживаність людей з метастатичними ГІСТ, які лікуються Глівеком, зараз становить 80% від часу метастазування.

Впоратися

Це досить лякає, щоб діагностувати рак, але коли ви дізнаєтесь, що у вас рак, з яким більшість людей не знайомі, це може бути ще більш страшним. На щастя, зараз існує безліч варіантів лікування більшості цих пухлин.

Дізнайтеся про свою пухлину

Недоліком наявності багатьох варіантів лікування є те, що людей закликають приймати більше рішень стосовно догляду. Витрата часу на дослідження вашого раку може не тільки допомогти вам відчути більше контролю над своєю подорожжю, але в деяких випадках може навіть вплинути на результати. Однак важливо поглянути на недавню інформацію, оскільки лікування, а також показники виживання хвороби швидко покращуються.

Як захищати себе як онкологічного хворого

Знайдіть хорошу команду з лікування раку

Тим, хто страждає на рідкісні ракові захворювання, дуже корисно знайти лікаря, який спеціалізується на цьому типі раку. З досягненнями, що відбуваються в багатьох областях онкології, важко залишатися на рівні з одним видом раку, не кажучи вже про всі типи захворювання.

Отримати другу думку в призначеному Національним інститутом раку лікувальному центрі - це хороший спосіб зробити це, і не обов’язково означає, що вам потрібно буде подорожувати. Зараз багато з цих центрів проводять дистанційні консультації, і іноді вони можуть співпрацювати з лікарем вдома, щоб скласти план лікування.

Підтримка

Важливість підтримки не можна переоцінити, коли ви справляєтеся з раком. Це не означає, що вам доводиться транслювати свою пухлину всім, кого ви знаєте, але наявність основної групи людей, з якими ви можете поговорити і які готові прийти на допомогу, є надзвичайно важливим.

Підтримка з боку тих, хто впорається з цією ж хворобою, також може бути безцінною як для соціальної підтримки, так і для того, щоб дізнатись більше про свою пухлину. Інтернет - це чудовий спосіб зв’язатися з іншими, коли ви стикаєтесь із рідкісним раком. Як плюс, багато груп підтримки незвичних ракових захворювань є «глибшими», ніж великі групи людей із поширеними онкологічними захворюваннями, і нерідкі випадки, коли на все життя складаються дружні стосунки з деякими людьми, яких ви зустрічаєте. Деякі варіанти:

• Підтримка GIST Міжнародні групи підтримки
• Спільнота підтримки пацієнтів CancerCare GIST
• Група LifeRaft: ця група забезпечує індивідуальне наставництво, групи підтримки та навіть допомагає людям дізнатися про фінансову допомогу.
• Facebook: доступно кілька груп, включаючи приватні групи
• Twitter: Ви можете знайти як людей, які живуть з ГІСТ, так і тих, хто досліджує хворобу, за допомогою хештегов #GIST, # гастроінтестинальна пухлина, #GISTtumor і #sarcoma.

Слово з дуже добре

Шлунково-кишкові стромальні пухлини є рідкістю, але порівняно з багатьма незвичайними захворюваннями, дослідження в останні роки привели до значного прогресу в лікуванні. Витративши час, щоб дізнатись більше про хворобу, справді може допомогти вам відчути, що ви перебуваєте у водійському кріслі вашої подорожі з раком, замість того, щоб бути пасажиром, який прямував у напрямку, куди ви ніколи не хотіли їхати.