Зміст
Форма єдиного рахунку UB-04 - це стандартна форма претензії, яку будь-який постачальник послуг може використовувати для виставлення рахунків за медичні та психічні проблеми. Надруковано червоним чорнилом на білому стандартному папері. Хоча ця форма розроблена Центрами Medicare та Medicaid (CMS), ця форма стала стандартною формою, яку використовують усі страхові компанії.Національний єдиний комітет з виставлення рахунків та Американська лікарняна асоціація розробляють та модифікують технічні умови для офіційного електронного набору даних UB-04. Вони видають Посібник UB-04.
Хто може стягувати претензії за допомогою UB-04?
Будь-який постачальник послуг може використовувати UB-04 для виставлення рахунків за медичними вимогами. Це включає:
- Громадські центри психічного здоров’я
- Комплекс амбулаторних реабілітаційних закладів
- Лікарні з критичним доступом
- Кінцеві стадії захворювань нирок
- Федеральні центри охорони здоров’я
- Лабораторії гістосумісності
- Агенції домашнього здоров'я
- Хоспіси
- Лікарні
- Індійські заклади охорони здоров’я
- Організаторські організації
- Поліклінічні послуги з фізичної терапії
- Послуги ерготерапії
- Служби мовної патології
- Релігійні немедичні заклади охорони здоров’я
- Сільські клініки охорони здоров’я
- Кваліфіковані медсестри
Поради щодо підготовки UB-04
Щоб заповнити форму точно і повністю, обов’язково виконайте наступне:
- Зверніться до кожного страхового платника, щоб визначити, які дані потрібні.
- Переконайтесь, що всі дані введені правильно та точно у правильних полях.
- Введіть страхову інформацію, включаючи ім'я пацієнта, точно так, як це вказано на страховій картці.
- Використовуйте правильні діагностичні коди (ICD-10) та коди процедур (CPT / HCPCS), використовуючи модифікатори, коли це потрібно.
- Використовуйте лише фізичну адресу для поля розташування об’єкта обслуговування.
- Включіть інформацію про національний ідентифікатор постачальника (NPI), де це вказано.
Більш докладні інструкції можна знайти на веб-сайті www.cms.gov або www.nubc.org.
Поля UB-04
На UB-04 є 81 поле чи рядок. Їх називають локаторами форм або "FL". Кожен локатор форм має унікальне призначення:
- Локатор форми 1: Назва постачальника рахунків, вулиця, місто, штат, поштовий індекс, телефон, факс та код країни
- Локатор форми 2: Ім'я, адреса, місто, штат, поштовий індекс та ідентифікатор платника постачальника рахунків, якщо воно відрізняється від поля 1
- Локатор форми 3: Контрольний номер пацієнта та номер медичної картки для вашого закладу
- Локатор форми 4: Тип векселя (TOB). Це чотиризначний код, що починається з нуля, відповідно до вказівок Національного єдиного платіжного комітету.
- Локатор форми 5: Федеральний податковий номер для вашого закладу
- Локатор форми 6: Заява від і до дати надання послуги, охопленої претензією, у форматі MMDDYY (місяць, дата, рік).
- Локатор форми 7: Не використовується
- Локатор форми 8: Ім'я пацієнта у форматі Last, First, MI
- Локатор форми 9: Адреса пацієнта, місто, штат, поштовий індекс та код країни
- Локатор форми 10: Дата народження пацієнта у форматі MMDDCCYY (місяць, день, століття, рік)
- Локатор форми 11: Секс пацієнта (M, F або U)
- Локатор форми 12: Дата прийому у форматі MMDDCCYY
- Локатор форми 13: Година прийому з використанням двоцифрового коду з 00 з опівночі до 23 на 23:00
- Локатор форми 14: Тип відвідування: 1 для екстрених ситуацій, 2 для термінових, 3 для факультативних, 4 для новонароджених, 5 для травм, 9 для інформації, яка відсутня.
- Локатор форми 15: Пункт походження (джерело прийому)
- Локатор форми 16: Година виписки в тому ж форматі, що і рядок 13.
- Локатор форми 17: Стан розряду за допомогою двозначних кодів з посібника NUBC.
- Локатор форми 18-28: Коди умов із використанням двозначних кодів з посібника NUBC до 11 випадків.
- Локатор форми 29: Аварійний стан (якщо застосовується) із використанням двозначного коду стану
- Локатор форми 30: Не використовується
- Локатор форми 31-34: Коди та дати виникнення за допомогою посібника NUBC для кодів
- Локатор форми 35-36: Коди періоду виникнення та дати у форматі MMDDYY
- Локатор форми 37: Не використовується
- Локатор форми 38: Назва та адреса відповідальної сторони
- Локатор форми 39-41: Коди вартості та суми для особливих обставин з посібника NUBC
- Локатор форми 42: Коди доходів з посібника NUBC
- Локатор форми 43: Опис коду доходу, номер звільнення від досліджуваного пристрою (IDE) або знижка NDC за лікарські засоби Medicaid (національний код наркотиків)
- Локатор форми 44: HCPCS (система загального кодування процедур охорони здоров’я), тарифи на проживання, коди тарифів HIPPS (система медичного страхування)
- Локатор форми 45: Дати обслуговування
- Локатор форми 46: Одиниці обслуговування
- Локатор форми 47: Загальна сума платежів
- Локатор форми 48: Не покриті збори
- Локатор форми 49: Сторінка__ та дата створення
- Локатор форми 50: Ідентифікація платника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третій
- Локатор форми 51: Ідентифікатор плану охорони здоров’я (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форми 52: Випуск інформації (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Вища
- Локатор форми 53: Призначення виплат (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форми 54: Попередні платежі (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форм 55: Орієнтовна сума заборгованості (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Третя
- Локатор форми 56: Національний ідентифікатор постачальника рахунків (NPI)
- Локатор форми 57: Ідентифікатор іншого постачальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Вищий
- Локатор форми 58: Прізвище страхувальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Вищий
- Локатор форми 59: Відносини пацієнта (а) первинні, (б) вторинні та (в) третинні
- Локатор форми 60: Унікальний ідентифікатор страхувальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третій
- Локатор форми 61: Назва страхової групи (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Вища
- Локатор форми 62: Номер страхової групи (a) Первинна, (b) Вторинна та (c) Вища
- Локатор форм 63: Код дозволу на лікування (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форми 64: Контрольний номер документа, який також називається номером внутрішнього контролю (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Третинний
- Локатор форми 65: Найменування роботодавця страхувальника (a) Первинний, (b) Вторинний та (c) Вищий
- Локатор форми 66: Коди діагностики (МКБ)
- Локатор форми 67: Принциповий код діагностики, інший діагноз і наявний при показниках прийому (POA)
- Локатор форми 68:Не використовується
- Локатор форми 69: Прийом діагностичних кодів
- Локатор форми 70: Причина пацієнта для коду відвідування
- Локатор форми 71: Код перспективної платіжної системи (PPS)
- Локатор форми 72: Код зовнішньої причини травми та індикатор POA
- Локатор форми 73: Не використовується
- Локатор форми 74: Інший код процедури та дата
- Локатор форми 75: Не використовується
- Локатор форми 76: Відвідувач NPI, ідентифікатор, кваліфікація та прізвище та ім’я
- Локатор форми 77: Операційний лікар NPI, посвідчення особи, кваліфікація та прізвище та ім’я
- Локатор форми 78: NPI іншого постачальника, ідентифікатор, кваліфікаційні дані та прізвище та ім’я
- Локатор форми 79: NPI іншого постачальника, ідентифікатор, кваліфікаційні дані та прізвище та ім’я
- Локатор форми 80: Зауваження
- Локатор форми 81: Код таксономії та кваліфікатор
- Поділіться
- Перевернути
- Електронна пошта