Зміст
Покриття лікарських засобів, що відпускаються за рецептом, є значною частиною комплексного плану медичного страхування. Але в міру зростання цін на ліки багато страхових компаній вводять більше обмежень щодо того, що вони будуть і чого не покриватимуть. Це означає, що навіть американці, які беруть участь у програмі, що охоплює ліки, що відпускаються за рецептом, можуть зазнати значних власних витрат.За даними CDC, 48,4% дорослих вживали принаймні один лікарський засіб за останні 30 днів, 24% - три і більше, а 12,6% - п’ять і більше.
Виходячи з розрахунку на душу населення, роздрібні витрати на ліки, що відпускаються за рецептом, в США зросли до 1025 доларів США в 2017 році з 90 доларів США за 57 років (1960).
Реформа охорони здоров’я
До Закону про доступну медичну допомогу (ACA), близько 20% страхових планів не охоплювали ліки, що відпускаються за рецептом, згідно з аналізом HealthPocket. ACA встановив стандарт основних переваг для здоров'я, який включає охоплення лікарськими засобами, що відпускаються за рецептом, на всіх нових осіб та плани охорони здоров’я малих груп з 2014 року, коли закон набув чинності.
Плани великих груп - ті, що включають принаймні 51 (у більшості штатів) або 101 співробітник (у кількох штатах) - не зобов’язані покривати основні переваги здоров’я ACA, крім профілактичної допомоги. Однак переважна більшість цих планів передбачає охоплення лікарськими засобами, що відпускаються за рецептом.
Як страхування охоплює рецепти
Існує велика різниця в тому, як охорона здоров’я охоплює ліки, що відпускаються за рецептом, і правила можуть варіюватися залежно від штату. По суті, є три загальних вигоди, які можуть використовувати плани.
- Доплата: Доплата за рецепти - це встановлена сума, яку ви сплачуєте за рецепти з самого початку. Доплати, як правило, встановлюються по рівнях відповідно до формуляру плану. Наприклад, план може стягувати 10 доларів США / 25 доларів США / 50 доларів США відповідно за препарати 1-го рівня / 2-го рівня / 3-го рівня, без оподаткування чи іншого розподілу витрат.
- Співстрахування: За співстрахуванням ви сплачуєте відсоток від вартості рецепта, а решта покриває страховку. Зазвичай це спліт 80/20 або 70/30, тобто ви платите 20% або 30%, а решта покриває ваша страховка. Багато планів із співстрахуванням вимагають сплатити повну ціну, поки не виконаєте франшизу, а потім сплачуйте лише відсоток від повної вартості. Однак деякі плани співстрахування вимагають лише відсотка, доки франшиза не буде виконана, а потім покривати рецепти на 100%.
- Відрахування за рецептом: Франшиза, що відпускається за рецептом, є окремою від франшизи, і її потрібно виконати до того, як розпочнеться покриття. Після того, як франшиза буде виконана, застосовується доплата, яка зазвичай встановлюється відповідно до рівня наркотиків. Наприклад, у плані може бути франшиза за ліки, що відпускається за рецептом, 500 доларів, на додаток до франшизи, яка складає 3500 доларів.
- Інтегрована франшиза: Інтегрована франшиза включає як медичні витрати, так і витрати за рецептом. Після досягнення повної франшизи застосовуються доплати за рецептом або співстрахування.
- Максимум із кишені: Незалежно від типу плану, який ви маєте, та правил вашої держави, АСА запровадив максимум з кишені на рік. Подібно до франшизи, максимум із кишені може бути інтегрований із медичним планом або окремо для пільг за рецептом. Ця вигода варіюється залежно від індивідуальних планів, але максимум, що відповідає вимогам ACA, до 2020 року для всіх видів охорони здоров’я (включаючи рецепти) становить 8150 доларів США для фізичної особи та 16300 доларів для сім’ї.
Формули
Формуляр - це список ліків, які охоплюватиме ваш медичний план. Страхувальникам здоров'я дозволяється розробляти власні рецептури та коригувати їх за необхідності.
У складі рецептури ліки поділяються на рівні, причому найдешевші препарати, як правило, знаходяться на рівні 1, а найдорожчі препарати - на вищому рівні.
Препарати вищого рівня, як правило, є спеціальними препаратами, включаючи ін’єкційні препарати та біопрепарати. За ці ліки споживач, як правило, повинен платити за співстрахуванням. Деякі штати мають обмеження щодо того, наскільки медичний план може вимагати від членів платити за спеціальні ліки, намагаючись забезпечити доступність ліків.
Вимоги
Відповідно до ACA, формуляр плану повинен охоплювати:
- Принаймні по одному лікарському засобу в кожній категорії та класі фармакопеї США
- Стільки ж препаратів у кожній категорії та класі, що і базовий план, обраний державою
Аптечний та терапевтичний (P&T) комітет також повинен нести відповідальність за забезпечення повного та відповідного формуляру.
Хоча кожна загальна категорія ліків повинна охоплюватися, конкретні ліки не повинні охоплюватися кожним планом.
Одним з прикладів є інсулін. Кожен план повинен охоплювати інсулін швидкої дії. Однак план може охоплювати бажану марку, таку як NovoLog Novo Nordisk (інсулін аспарт), але не Humalog Lilly (інсулін ліспро).
Якщо ваші ліки не покриваються, і ви та ваш лікар вважаєте, що це важливий препарат для вашого здоров'я, ви можете подати апеляцію.
Обмеження
Більшість рецептур мають процедури обмеження або обмеження певних ліків. Загальні обмеження включають:
- Попередній дозвіл: Перш ніж заповнювати певні рецепти, вам може знадобитися попереднє дозвіл, а це означає, що ваш лікар повинен подати рецепт на вашу страховку до затвердження покриття.
- Якісне дозування догляду: Ваш медичний план може перевірити ваші рецепти, щоб переконатися, що кількість та дозування відповідають рекомендаціям FDA перед затвердженням покриття.
- Покрокова терапія: Деякі плани можуть вимагати, щоб ви спробували спочатку менш дорогі ліки, перш ніж затверджувати покриття більш дорогого препарату.
Medicare
На відміну від приватних планів медичного страхування, Original Medicare (частини A та B Medicare) не охоплює ліки, що відпускаються за рецептом. Medicare Part D була створена в 2003 році, щоб забезпечити охоплення рецептами для вступників Medicare та вимагає придбання приватного плану рецепта.
Існує декілька шляхів отримання рецептурного покриття, як тільки ви маєте право на отримання Medicare, який зазвичай становить 65 років (або молодший, якщо ви відповідаєте кваліфікаційним вимогам). Варіанти:
- Самостійний план лікарських засобів за рецептом Medicare Part D, який можна використовувати в тандемі з Original Medicare
- План Medicare Advantage, що включає охоплення лікарськими препаратами за частиною D (ці плани Medicare Advantage відомі як MAPD)
- Додаткове покриття від роботодавця або роботодавця подружжя
Medicaid
Medicaid - це спільна програма федеральних штатів, яка оплачує медичну допомогу особам та сім'ям з низькими доходами та відносно невеликим майном. Ліки, що відпускаються за рецептом, покриваються Medicaid у кожному штаті, одержувачі платять або невелику доплату, або нічого.
Однак люди, які мають подвійне право на отримання Medicaid та Medicare, отримують лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, через Medicare Part D. Medicare пропонує програму додаткової довідки, яка сплачує премію та більшу частину розподілу витрат за план рецептів для учасників Medicaid.
Інші варіанти
Якщо у вас є план для догляду за дітьми чи дідуся, який не охоплює ліки, що відпускаються за рецептом, або якщо ви не застраховані, доступні окремі плани страхування ліків за рецептом та програми знижок.
Ці плани можуть запропонувати страхові компанії, аптеки, виробники ліків або адвокаційні організації / організації, такі як AARP.
Самостійне охоплення наркотиками
Страхування ліків за рецептом доступне як окремий план. Це працює подібно до медичного страхування: ви сплачуєте щорічну премію, а потім в аптеці виплачуєте доплату чи страховку.
Ці плани часто пропонують великі роботодавці, або ви можете придбати поліс самостійно. Найвідомішим типом окремого плану є Medicare Part D, хоча приватні плани існують. Якщо ви розглядаєте такий план, прочитайте дрібний шрифт дуже уважно, щоб знати, на що це стосується.
План знижки на наркотики
Хоча вони не є страховими, про програми знижок на ліки варто знати в цьому контексті, оскільки вони можуть допомогти вам подолати розрив, коли мова йде про власні витрати.
Плани часто пропонують мережеві аптеки та виробники ліків. За тарифом зі знижкою ви отримуєте відсоток від загальної вартості, подібно до використання купона. Зазвичай ви платите щомісячну або річну плату та отримуєте картку, яку потрібно пред’явити своєму фармацевту. Деякі плани, такі як Refill Wise, безкоштовні, але корисні лише в певних аптеках.
Якщо вам потрібен дорогий рецепт, перейдіть на веб-сайт виробника, щоб отримати план знижки на ліки. Деякі купони доступні лише для використання без страхування, тоді як інші можуть покрити витрати на доплату або співстрахування.
Навіть маючи план знижок, ви все одно можете заплатити значну суму за дорогі ліки.
Слово з дуже добре
Рецепти коштують дорого, і наявність належного покриття може зробити різницю між можливістю дозволити собі ліки та необхідністю обійтися без них. Якщо ви намагаєтесь оплатити свої рецепти, вам допоможуть програми допомоги за рецептом.
Завжди переконайтеся, що ви чітко усвідомлюєте, навіщо потрібен певний рецепт, і чи може бути більш доступним варіантом підходяща заміна. Поговоріть зі своїм лікарем про ваші варіанти.